Orthopädie und Unfallmedizin


Hüfte und Oberschenkel

[Ober-]Schenkelhalsbruch

[Ober-]Schenkelhalsbruch (Schenkelhalsfraktur, collare Femurfraktur): Bruch des Schenkelhalses, der Verbindung zwischen Hüftkopf und Schaft des Oberschenkelknochens. Zu den körpernahen Oberschenkelbrüchen zählen außerdem Brüche in Höhe der Rollhügel (pertrochantäre Femurfrakturen) und knapp unterhalb der Rollhügel (subtrochantäre Femurfrakturen).

Es ist der häufigste Knochenbruch bei älteren Menschen, in Deutschland trifft es jedes Jahr 1 % der über 65-Jährigen. Die eigentlichen Ursachen der Brüche sind meistens Stürze zu Hause, fast immer ist eine Osteoporose der wichtigste Begleitfaktor. In seltenen Fällen kann ein Bruch auch schleichend, d. h. ganz ohne Sturz, oder im Rahmen einer Krebsmetastase im Knochen auftreten. Behandelt wird fast immer operativ, die Ergebnisse reichen von weitgehender Beschwerdefreiheit bis zur Gehunfähigkeit. Jüngere Menschen erleiden Schenkelhalsbrüche dagegen fast ausschließlich im Rahmen von schweren Unfällen, meist mit sehr guten Heilungsaussichten.

Leitbeschwerden

  • Starke Schmerzen in Leistengegend, Hüfte und/oder oberem Oberschenkel nach einem Sturz, aber auch ohne jede erkennbare Ursache
  • Gehen oder Stehen meist nicht möglich
  • Beinanheben im Liegen schmerzhaft
  • Verkürzung und Drehung des Beins nach außen (sichtbar im Liegen)
  • Selten Blutergüsse und Schwellungen über dem Hüftgelenk.

Wann zum Arzt

Sofort den hausärztlichen Notdienst oder Hausarzt rufen bei starken Schmerzen in Leiste und Oberschenkel, die Gehen oder Stehen unmöglich machen.

Die Erkrankung

Der Verletzungsmechanismus ist fast immer eine direkte Gewalteinwirkung am körpernahen Oberschenkel. Bei jungen Menschen ist der Knochen sehr stabil. Bei ihnen ist, damit es zum Bruch kommt, eine große Krafteinwirkung notwendig, z. B. im Zusammenhang mit einem Unfall. Bei älteren Menschen dagegen ist der Knochen durch den altersbedingten Knochenschwund (Osteopenie) geschwächt, so dass banale Stürze auf die Hüfte schwere Brüche zur Folge haben können. Vor allem bei älteren Frauen ist dieser Knochenschwund krankhaft ausgeprägt (= Osteoporose), deshalb sind sie viel häufiger als Männer von derartigen Brüchen betroffen. Selten führt eine krebsbedingte Knochenzerstörung zu einem Bruch am körpernahen Oberschenkel (pathologische Fraktur).

Die Einteilung der Schenkelhalsbrüche erfolgt einerseits nach dem Ort des Bruchs in kopfnahe, mediale Brüche und kopfferne, laterale Brüche, andererseits nach dem Verlauf der Bruchlinie (steil/flach). Bei pertrochantären Frakturen liegt der Bruch im Bereich der Rollhügel, bei subtrochantären knapp unterhalb derselben. Eine weitere, für die Behandlung wichtige Einteilung unterscheidet instabile Brüche von stabilen, eingestauchten Brüchen. Stabile Brüche verursachen oft nur geringe oder untypische Beschwerden, z. B. im Bereich des Knies, und lassen sich manchmal konservativ behandeln. Dagegen führen instabile Brüche immer zu starken Leistenschmerzen, die bei jedem Bewegungs- oder Belastungsversuch zunehmen. Ohne operative Behandlung verurteilen sie den Betroffenen zur dauerhaften Bettlägerigkeit.

Doch auch mit Operation ist ein körpernaher Oberschenkelbruch eine schwere und komplikationsreiche Verletzung. Das liegt daran, dass die betroffenen Menschen meistens älter und oft schon vor der Verletzung geschwächt sind. Operationskomplikationen sind Infektionen, Gefäß- und Nervenverletzungen, Nicht-Heilen des Bruches und - bei hüftnahmen Operationen gefürchtet - die Thrombosen und Lungenembolien. Hüftnekrosen drohen insbesondere bei medialen Schenkelhalsfrakturen.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung. Die Diagnose ergibt sich aus der klinischen Untersuchung und wird durch Röntgenaufnahmen gesichert. Nur in seltenen Fällen ist ein CT oder Kernspin erforderlich.

Konservative Therapie. Eine konservative Behandlung kommt für die eher seltenen stabilen Brüche in Frage. Dabei dürfen die Patienten von Beginn an mit Gehstützen aufstehen, erhalten bei Bedarf Schmerzmittel und dürfen je nach Einschätzung der Ärzte teilweise oder voll belasten. Die Bruchheilung benötigt 2-3 Monate. Manchmal kommt es vor, dass ein anfangs stabiler Bruch in einen instabilen übergeht, etwa wenn eingestauchte Knochen-Fragmente von einander abrutschen. Der Betroffene spürt stärkere Schmerzen und kann das Bein plötzlich nicht mehr belasten. Dann ist wie bei allen anderen instabilen Frakturen eine Operation nötig.

Operative Therapie. Die Operation hat immer zwei Ziele: Zum einen, dem Patienten das sofortige Wiederaufstehen zu ermöglichen, das Bein mindestens teilweise belastbar zu machen und damit die Bettlägerigkeit abzukürzen. Zum anderen, soweit sinnvoll, das eigene Hüftgelenk zu erhalten. Widersprechen sich beide Ziele, dann ist abzuwägen, welches der beiden Vorrang hat. Bei Patienten unter 65 Jahren hat die Erhaltung des Hüftgelenks eher Priorität - hier lohnt eine aufwendige Nachbehandlung mit länger dauernder Stockentlastung.  

Umgekehrt können alte und kranke Patienten häufig nicht konsequent an Stöcken, Gehböcken oder Gehwagen entlasten, weil ihnen die nötige Kraft in den Armen, die Koordination oder - z. B. bei einer Demenz - die Einsicht dazu fehlt. Dann hat eine intensive Nachbehandlung mit wochenlangen Einschränkungen keinen Sinn, und die Ärzte empfehlen einen sofortigen (Teil-)Ersatz des Hüftgelenks. Damit ist meistens eine Belastung schon wenige Tage nach der Operation möglich. Nur in besonders komplizierten Fällen kommt es vor, dass eine Belastungsstabilität auch durch eine Operation nicht erreicht wird. Dann ist eine längere Zeit im Bett und im Rollstuhl mit der Gefahr verbunden, dass der Betroffene währenddessen so viel Muskel- und Lebenskraft einbüßt, dass er auch nach Ausheilen des Bruches nicht mehr selbständig gehen kann.

Mediale Schenkelhalsfrakturen sind ein Sonderfall: Hier reißen manchmal die Blutgefäße, die den Hüftkopf ernähren. Der Kopf stirbt daraufhin ab. Auch wenn die Blutgefäße den Bruch unbeschadet überstehen, bildet sich mitunter ein Bluterguss im Gelenk, der die Blutversorgung des Hüftkopfes abdrückt. Um das Hüftgelenk zu retten, muss der Arzt in so einem Fall notfallmäßig innerhalb von 6 Stunden operieren. Wird der Hüftkopf anschließend normal durchblutet, kann der Bruch heilen und das Hüftgelenk bleibt erhalten. Stirbt der Kopf ab, heilt der Bruch nicht, und der Arzt muss 6-24 Monate nach der ersten OP ein künstliches Hüftgelenk einsetzen - auch bei jungen Betroffenen. 

Als Operationstechniken sind heute gebräuchlich:

  • Verschrauben des Bruchs mit drei Schrauben, nur möglich bei – in der Regel jüngeren – Patienten mit festem Knochen
  • Verplatten und Verschrauben des Bruchs mit einer speziellen Kombination aus Platte und Schrauben (DHS, dynamische Hüftschraube) bei lateralen Schenkelhalsbrüchen und pertrochantären Frakturen
  • Einbringen eines speziellen Nagels in den Markraum des Oberschenkelschafts und einer zugehörigen kräftigen Verbindungsschraube in Oberschenkelhals und -kopf (PFN, proximaler Femurnagel, Gamma-Nagel) bei lateralen Schenkelhalsbrüchen sowie per- und subtrochantären Frakturen
  • Ersatz des Schenkelhalses durch eine Hüft-Totalendoprothese oder durch eine Hemiendoprothese, dies ist bei fast allen Brucharten möglich.

Ältere Patienten (ab 65 Jahren) erhalten meist einen Gelenkersatz, da das Hüftgelenk in der Regel bereits Verschleißerscheinungen zeigt und ein Erhalt deshalb keine Vorteile bringt.

Nachbehandlung. Nach der Operation gewährleistet oft ein kurzer Aufenthalt auf der Intensivstation eine gute Überwachung von betagten Patienten und somit einen möglichst komplikationslosen Verlauf. Sehr bald beginnt Krankengymnastik, um die durch die Operation geschwächte Muskulatur zu kräftigen und die Gelenke zu bewegen. Auch elektrische Motorschienen leisten hier gute Dienste. In der Regel ist es dem Patienten bereits am 2. Tag nach der Operation erlaubt, aufzustehen und erste Gehversuche zu unternehmen. Bei Verschraubungen und zementfreiem Gelenkersatz ist hierbei zunächst nur eine Teilbelastung der operierten Hüfte erlaubt.

Meist schließt sich nach der Entlassung aus dem Krankenhaus eine Anschlussheilbehandlung (AHB) oder eine intensive physiotherapeutische Behandlung (erweiterte ambulante Physiotherapie) an. Unterschiedliche Übungen, zum Teil an Geräten, trainieren die Muskulatur und die Koordination der Bewegungen. Diese Nachbehandlung ist ganz entscheidend für das Endergebnis.

Trotz all dieser Maßnahmen bleibt bei ~ 25 % der älteren Patienten die Gehfähigkeit so stark eingeschränkt, dass ihnen auch mit einer Gehhilfe, z. B. einem Rollator (fahrbares Gehgestell), ein eigenständiges Leben nicht mehr möglich ist. Der überwiegende Teil der Patienten erreicht jedoch eine Mobilität, die zumindest ausreichend ist, um den Alltag zu bewältigen. Jüngere Verletzte werden wieder ohne Einschränkungen beruflich und sportlich voll belastbar.

Vorsorge

Die entscheidenden Vorsorgemaßnahmen gelten dem wichtigsten Risikofaktor – der Osteoporose. Ältere Menschen mit Osteoporose ziehen sich Schenkelhalsbrüche oft schon bei häuslichen Stürzen zu. Um die Verletzungsgefahr abzumildern, stehen spezielle Hüftprotektoren zur Verfügung – der Körperform angepasste Polster, die sich in spezielle Hosen einschieben lassen. Sie senken bei sturzgefährdeten Patienten das Risiko eines Bruchs um bis zu 50 %. Um die Unfallgefahr zu minimieren, ist es außerdem wichtig, möglichst alle Stolperfallen zu beseitigen und notwendige Sehhilfen anzupassen.

Komplementärmedizin

Zur Linderung der Schmerzen sowie zur Unterstützung des Heilungsprozesses kommen bei Schenkelhals- bzw. Oberschenkelbrüchen als komplementärmedizinische Maßnahmen v. a. Magnettherapie, Homöopathie und Akupunktur infrage.

Weiterführende Informationen

  • www.leitlinien.net – Stichwortsuche Schenkelhalsfraktur: Ärztliche Leitlinien zu Diagnostik und Therapie der medialen Schenkelhals- und der Femurfraktur.
  • C. Koesling; U. Stiegler: Hüftgelenkersatz. Selbstständigkeit und Sicherheit im Alltag. Schulz-Kirchner, 2007. Praktische Tipps für ein Leben nach der Operation.

Azetabulumfraktur

Häufigkeit: 1

Azetabulumfraktur: Knochenbruch im Bereich der Gelenkpfanne des Hüftgelenks. Typische Ursache sind Autounfälle, bei denen das Knie an das Armaturenbrett prallt und dadurch der Oberschenkelknochen in die Gelenkpfanne "gerammt" wird. Die meist erforderliche operative Versorgung gehört zu den komplizierten Eingriffen in der Unfallchirurgie. Häufig bleiben Stufen im Gelenk zurück, 3/4 der Betroffenen entwickeln deshalb langfristig eine Hüftgelenksarthrose. Bei alten Patient*innen macht meist der Einsatz einer Hüfttotalendoprothese (Hüft-TEP) Sinn.

Hinweis: Die Azetabulumfraktur ist eine spezielle Form des Beckenbruchs. Mehr zum Thema unter Beckenringbruch.

Symptome und Leitbeschwerden

  • Starke Schmerzen im Bereich von Hüfte und Oberschenkel
  • Schwellungen und Blutergüsse
  • Verkürztes und/oder fehlgestelltes Bein auf der betroffenen Seite
  • Bei der Anprallverletzung häufig Begleitverletzung des Knies.

Wann in die Arztpraxis

Sofort den Notarzt/Rettungsdienst rufen bei

  • oben genannten Beschwerden im Rahmen eines Verkehrsunfalls oder eines häuslichen Sturzes.

Die Erkrankung

Rechtes und linkes Hüftbein bestehen jeweils aus drei Anteilen, dem Darmbein, dem Sitzbein und dem Schambein. Diese drei Teile verschmelzen bis zur Pubertät zum eigentlichen Hüftbein. Dort, wo sich die drei Knochen treffen, liegt die Hüftgelenkspfanne und bildet gemeinsam mit dem Kopf des Oberschenkelknochens das Hüftgelenk.

Ursachen

Die Hüftgelenkspfanne kann durch direkte und indirekte Gewalteinwirkung brechen. Häufiger (indirekter) Unfallmechanismus ist die Anprallverletzung im Rahmen schwerer Autounfälle, wobei der Oberschenkelkopf in die Pfanne hineingeschoben wird und diese dadurch bricht. Bei alten Menschen mit verminderter Knochendichte ist eine solche indirekte Verletzung bereits durch einen einfachen Sturz auf das Knie möglich.

Auch direkte Gewalt wie ein Schlag auf den seitlich gelegenen Knochenvorsprung des Oberschenkels (Trochanter major oder Großer Rollhügel) kann zu einem Bruch der Gelenkpfanne führen.

Eingeteilt werden Azetabulumfrakturen danach, wo der Knochen gebrochen ist und ob ein einfacher oder ein kombinierter Bruch mit mehreren Bruchlinien vorliegt.

Komplikationen

Im Rahmen einer Anprallverletzung kommt es häufig zusätzlich zu einer Verletzung der Kniescheibe. Ebenso wird die Azetabulumfraktur oft vom Bruch des Hüftkopfs oder einer Hüftgelenksverrenkung begleitet. Auch die Schädigung des Ischiasnervs ist möglich.

Diagnosesicherung

Schwerverletzte kommen meist als erstes in den Schock- oder Reanimationsraum. Dort prüft man, ob eine unmittelbare Lebensgefahr (z. B. durch schwere Blutungen und Schock) besteht und versorgt als erstes lebensgefährliche Begleitverletzungen.

Körperliche Untersuchung. Bei der körperlichen Untersuchung achtet die Ärzt*in auf äußere Verletzungen, sichtbare Fehlstellung oder Beinlängenverkürzung. Wenn möglich, werden Gang und Stand sowie die Beweglichkeit der Beine untersucht. Im Liegen prüft die Ärzt*in vorsichtig den Druckschmerz am Becken, vor allem über dem Großen Rollhügel und in der Leiste. Typisch ist auch ein starker Schmerz beim (vorsichtigen!) Stauchen des Beins in Richtung Becken.

Durch eine neurologische Untersuchung lassen sich eventuelle Nervenschädigungen erkennen. Hinweise auf eine Schädigung des Ischiasnervs sind starke, in das Bein ziehende Schmerzen, eine Schwächung oder Lähmung der Oberschenkelmuskulatur oder die Unmöglichkeit, die Fußspitze anzuheben oder die Zehen zu strecken. Ein verletzter Femoralnerv zeigt sich darin, dass die Beugung im Hüftgelenk erschwert oder unmöglich ist.

Bildgebende Verfahren. Röntgenaufnahme des Beckens, als Übersicht und in mehreren Ebenen, sichern den Verdacht auf eine Azetabulumfraktur. In der Regel wird auch ein CT durchgeführt, da hier die Gelenkpfanne besonders gut dargestellt werden kann. Je nach Komplexität des Bruchs kommen auch 3D-Darstellungen zum Einsatz.

Differenzialdiagnosen. Ein verkürztes Bein kann auch Zeichen einer Hüftgelenksverrenkung oder eines Oberschenkelhalsbruches sein.

Behandlung

Konservativ

Eine konservative Behandlung der Azetabulumfraktur kommt nur infrage, wenn

  • das Gelenk stabil ist und der Oberschenkelkopf richtig in der Pfanne liegt
  • die Bruchstücke nicht verschoben sind
  • eine Operation aufgrund des Zustands der Patient*in nicht ratsam ist.

Die konservative Behandlung läuft meist folgendermaßen ab:

  • Bettruhe unter adäquater Schmerztherapie mit nicht-opioiden Schmerzmitteln wie Diclofenac (z. B. Voltaren® oder Diclac®) oder Metamizol (wie z. B. Novalgin®), bei stärkeren Schmerzen auch mit niedrig-potenten Opioiden wie Tramadol (z. B. Tramal®) oder hochpotenten Opioiden wie Oxycodon (z. B. Oxygesic®)
  • Physikalische und medikamentöse Thromboseprophylaxe mit Stützstrümpfen (als Kompressionstherapie) und/oder Heparinspritzen
  • Frühfunktionelle Behandlung, sobald die Patient*in dazu in der Lage ist. Das heißt, dass das Gelenk im Rahmen der Physiotherapie schon früh zunächst ohne, später unter Teilbelastung mobilisiert wird
  • Vollbelastung nach etwa 12 Wochen möglich
  • Mehrfache Röntgenkontrollen während der gesamten Ausheilungsphase.

In seltenen Fällen (zum Beispiel bei komplizierten Brüchen, aber zu hohem Operationsrisiko) stellen die Ärzt*innen die Hüfte auch für 3 bis 6 Wochen mit einer Extensionstherapie ruhig. Dabei liegt die Patient*in auf dem Rücken. Ein außen in den Unter- oder Oberschenkel eingeführter Nagel wird mit einem Spanner verbunden und das betroffene Bein dadurch gestreckt. Währenddessen erfolgt, soweit unter der Streckung möglich, eine passive Physiotherapie. Diese Behandlung wird sehr selten angewendet, weil durch die lange Ruhigstellung Wundliegen, Harnwegs- und Lungeninfektionen sowie der Abbau von Muskeln und Knochengewebe drohen.

Operativ

Liegt eine begleitende Hüftgelenksausrenkung vor, wird die Hüfte unter Zug und Drehung – meist in Kurznarkose auf dem Röntgentisch – wieder eingerenkt und das Ergebnis mit einer Röntgenaufnahme kontrolliert.

Gelingt das geschlossene Einrenken nicht, müssen die Ärzt*innen die Verletzung sofort offen operieren, um das Risiko für eine Schädigung von Nerven oder Gefäßen zu verringern. Weitere Gründe für eine sofortige Notfalloperation sind ein schon vorliegender Nervenschaden sowie ein offener Bruch.

Ansonsten erfolgt die operative Versorgung einer Azetabulumfraktur möglichst innerhalb der nächsten 3 bis 5 Tage. Wird mit der Operation zu lange gewartet, ist das Endergebnis häufig schlechter.

Die Wiederherstellung einer gebrochenen Hüftgelenkspfanne gehört zu den besonders anspruchsvollen Aufgaben in der Unfallchirurgie und dauert häufig viele Stunden. Bei Jüngeren versucht man in der Regel, die Knochen mit Schrauben und Drähten wieder zu fixieren und das Hüftgelenk zu erhalten. Alte Patient*innen erhalten häufig eine Hüftendoprothese, dies kann im gleichen Eingriff oder in einer späteren Operation erfolgen.

Nach der Operation bekommt die Patient*in eine geeignete Schmerztherapie mit Opioiden und/oder Nicht-Opioiden (siehe oben) sowie für 6 Wochen eine Thromboseprophylaxe. Bettruhe ist für etwa 2 Tage angesagt, danach beginnt die vorsichtige Teilbelastung für mindestens 6 Wochen. Am 1. Tag nach der Operation sowie 3 Monate lang alle 4 Wochen wird der Heilungsprozess mit Röntgenbildern kontrolliert.

Behandlungskomplikationen

Während der Operation können benachbarte Strukturen, vor allem Nerven und Gefäße, geschädigt werden, außerdem droht die Infektion der Wunde. Nach der Operation ist das Risiko für eine tiefe Beinvenenthrombose sowie nachfolgende Lungenembolie erhöht (ebenso wie durch das lange Ruhigstellen bei konservativer Therapie).

Langfristig kann es vor allem bei der konservativen Therapie zu einer dauerhaften Beinverkürzung oder zum Absterben des Oberschenkelkopfes (Hüftkopfnekrose) kommen. Eine spätere Hüftgelenksarthrose ist sowohl nach konservativer als auch nach operativer Behandlung häufig.

Prognose

Die Prognose hängt davon ab, ob die Gelenkfläche wieder stufenfrei hergestellt werden kann. Da dies selten gelingt, entwickeln etwa 3 von 4 operierten Patient*innen langfristig eine Hüftgelenksarthrose.

Ihre Apotheke empfiehlt

Prävention

Stürze vermeiden. Ältere Menschen sind besonders von Stürzen bedroht, sei es aufgrund einer Fehlsichtigkeit, einem vermindertem Gleichgewichtsgefühl oder durch krankheitsbedingte Einschränkung ihrer Beweglichkeit. Deshalb ist es wichtig, ihre Sturzgefahr zu ermitteln und nötigenfalls ihre Stabilität zu verbessern. Dazu dienen Gehstöcke, Dreibeinstöcke und Rollatoren. Gymnastik, Gleichgewichtsübungen und Bewegungstraining helfen, Körper und Reaktionsfähigkeit fit zu halten.

Stolperfallen ausmerzen. Vor allem bei älteren Menschen sind Wohnung und nähere Umgebung gründlich auf mögliche Stolperfallen wie Teppiche oder herumliegende Kabel zu untersuchen diese zu entfernen.

Hüftprotektoren. Bei hoher Sturzgefahr können Hüftprotektoren helfen. Dies sind Hosen, in denen seitlich über dem Hüftknochen Schutzpolster eingenäht sind. Diese Polster können eventuelle Stürze abmildern.

Osteoporose behandeln. Um eine größtmögliche Knochenstabilität zu erhalten ist es wichtig, eine vorliegende Osteoporose zu behandeln.

Beckenringbruch

Häufigkeit: 2

Beckenringbruch (Beckenringfraktur, Beckenbruch): Bruch eines oder mehrerer Knochen, die den Beckenring bilden. Für Beckenringbrüche gibt es zwei Häufigkeitsgipfel: 20- bis 30-Jährige brechen sich das Becken vor allem bei Verkehrsunfällen oder Stürzen aus großer Höhe. Bei Menschen über 60 genügen aufgrund der verminderten Knochendichte bereits einfache Stürze im häuslichen Umfeld. Typische Beschwerden sind Schmerzen im Becken, Bewegungseinschränkungen und die Schonhaltung des Beins. Bei Schwerverletzten ist der Beckenringbruch oft Teil einer Mehrfachverletzung (Polytrauma).

Beckenringbrüche werden in der Klinik versorgt. Stabile Brüche können häufig konservativ mit Bettruhe und Physiotherapie behandelt werden, sie heilen dann – vor allem bei jungen Patient*innen – meist folgenfrei aus. Instabile Brüche erfordern eine Operation, um das Becken wieder zu stabilisieren. Je nach Ausmaß des Bruchs und eventueller Begleitverletzungen wie z. B. Nervenschädigungen können langfristige Folgen wie eine erektile Dysfunktion oder eine Harninkontinenz zurückbleiben.

Beckenringbrüche sind vor allem für alte Menschen gefährlich. Bis zu 27 % versterben daran. Auch die Gehfähigkeit lässt sich häufig nicht mehr komplett wiederherstellen.

Hinweis: Bei einem Beckenbruch im Bereich der Gelenkpfanne des Hüftgelenks (Acetabulum) spricht man von einer Acetabulumfraktur (mehr dazu siehe dort).

Symptome und Leitbeschwerden

  • Schmerzen in der Leiste, am Kreuzbein, über der Hüfte und/oder am Gesäß
  • Schmerzen bei Bewegung oder bei Stauchung des Beines
  • Erschwerte Bewegung im Hüftgelenk
  • Schief stehendes Becken, unterschiedliche Länge der Beine
  • Blutergüsse am Genital oder am Damm, Blut im Urin
  • Begleitverletzungen, vor allem im Rahmen eines Polytraumas.

Wann in die Arztpraxis

Sofort den Notarzt/Rettungsdienst rufen bei

  • einem Verkehrsunfall oder Sturz aus großer Höhe
  • oben genannten Beschwerden nach einem häuslichen Sturz.

Die Erkrankung

Der Beckenring besteht aus den beiden Hüftbeinen und dem untersten Teil der Wirbelsäule, dem Kreuzbein. Die Knochen sind ringförmig angeordnet: hinten sind rechtes und linkes Hüftbein jeweils über die sehr straffen Kreuz-Darmbein-Gelenke (Iliosakralgelenke) mit der Wirbelsäule verbunden. Dieser Bereich wird auch "hinterer Beckenring" genannt. Im vorderen Beckenring (also vorne) stoßen die beiden Hüftbeine in der sogenannten Symphysenfuge aneinander.

Die Hüftbeine bestehen jeweils aus drei Anteilen, dem Darmbein, dem Sitzbein und dem Schambein. Diese drei Teile verschmelzen bis zur Pubertät zum eigentlichen Hüftbein. Dort, wo sich die drei Knochen treffen, liegt die Hüftgelenkspfanne und bildet gemeinsam mit dem Kopf des Oberschenkelknochens das Hüftgelenk.

Der Beckenring ist sehr stabil, er sorgt für einen sicheren Stand und ermöglicht dem Menschen die aufrechte Haltung und das Gehen. Außerdem schützt er die Organe, die im Becken liegen, wie z. B. Harnblase und Enddarm sowie die Prostata beim Mann und die Eierstöcke und die Gebärmutter bei der Frau.

Einteilung der Beckenringbrüche. Je nach Verletzungsgrad und Stabilität des Beckens werden drei Formen unterschieden:

  • Typ A: intakter Beckenring, stabiles Becken. Beispiele sind Beckenrandverletzungen oder der Abriss eines Knochenanteils.
  • Typ B: partielle Unterbrechung des Beckenrings. Bei der Sprengung der vorderen Verbindung der beiden Hüftbeine (Open-Book-Verletzung) ist das Becken noch stabil. Bei einseitigen Brüchen ist das Becken vertikal stabil, in der waagrechten Ebene instabil.
  • Typ C: komplette Unterbrechung des Beckenrings. Diese Verletzungen sind komplett instabil und die Kraftüberleitung zum Oberschenkel ist unterbrochen.

Ist eine verminderte Knochendichte verantwortlich für die Fraktur, wird sie nach der Fragility Fractures of the Pelvis (FFP)-Klassifikation beurteilt. Als (meist) stabil und deshalb konservativ behandelbar gelten die isolierte vordere Beckenringfraktur (FFP-I) und die nicht verschobene Fraktur des hinteren Beckenrings (FFP-II). FFP-III- und FFP-IV-Brüche sind verschobene Brüche und deshalb meist instabil. In diesem Fall sollte operiert werden.

Ursachen und Risikofaktoren

Damit ein gesundes Kreuz- oder Hüftbein bricht, muss es einer erheblichen Gewalteinwirkung ausgesetzt sein. Typische Ursachen sind deshalb Stürze aus großer Höhe oder Verkehrsunfälle. Davon betroffen sind vor allem junge Menschen zwischen 20 und 30 Jahren, häufig kommt es dabei zu instabilen Brüchen (siehe unten).

Bei alten Menschen mit verminderter Knochendichte reicht für einen Bruch des Beckenringes oft schon ein einfacher häuslicher Sturz aus dem Stand. Beckenringbrüche sind bei alten Menschen gefürchtet. Bis zu 27 % der Betroffenen versterben daran, häufig bleiben Mobilitätsstörungen und eine verminderte Selbstständigkeit zurück.

Klinik

Die Beschwerden beim Beckenringbruch hängen davon ab, ob das Becken noch stabil (Typ A) oder ob es instabil ist, d. h. sich die Bruchteile in der Quer- oder Längsachse verschieben können. Bei stabilen Beckenringbrüchen sind Schmerzen und Bewegungseinschränkungen oft nur gering. Instabile Beckenringbrüche zeigen sich meist mit starken Schmerzen im Bereich der Hüfte, der Leiste, an der Lende oder am Kreuzbein. Der Schmerz zieht manchmal auch als Lumboischialgie von der Lendenwirbelsäule bis in die Beine. Oft können die Betroffenen nicht mehr Gehen oder Stehen. Manchmal lässt sich aufgrund der verschobenen Knochen schon von außen erkennen, dass das Becken schief ist. Je nach Ort und Ausmaß der Verletzung kommt es auch zu Schwellungen und Blutergüssen, z. B. an den Schamlippen, am Hoden oder am Damm.

Komplikationen

Der Beckenringbruch ist bei Hochrasanzunfällen (z. B. Motorrad- oder Autounfällen, Sturz aus großer Höhe) oft Teil eines Polytraumas, bei dem die Patient*innen weitere Verletzungen aufweisen. Dazu gehört nicht nur die Verletzung von Gefäßen oder inneren Organen im Bereich des Beckens, z. B. von Harnblase oder Darm. Oft liegen gleichzeitig auch ein Schädel-Hirn-Trauma oder Brustkorb- und Lungenverletzungen vor. Innere Blutungen sind eine häufige, schwerwiegende Komplikation, bei schweren Blutverlusten droht der Schock.

Diagnosesicherung

Schwerverletzte kommen zunächst in den Schock- oder Reanimationsraum. Dort prüft man, ob eine unmittelbare Lebensgefahr (z. B. durch schwere Blutungen und Schock) besteht, transfundiert Blut oder beginnt mit der Versorgung lebensgefährlicher Begleitverletzungen. Die für den Transport angelegte stabilisierende Beckenzwinge (oder ein stattdessen angelegter Beckengurt) verbleibt während dieser Maßnahmen an der Patient*in, manchmal wird sie auch durch eine andere Haltevorrichtung ersetzt.

Körperliche Untersuchung. Bei der körperlichen Untersuchung achtet die Ärzt*in auf äußere Verletzungen und prüft die Stabilität des Beckens. Dazu wird vorsichtig auf die Beckenschaufeln und das Schambein gedrückt und versucht, die Knochen gegeneinander zu verschieben. Wichtige Hinweise sind zudem Druck- und Stauchungsschmerzen.

Durch eine orientierende neurologische Untersuchung lassen sich eventuelle Begleitverletzungen von Nerven erkennen. Dabei werden an Beinen und Hüften die Reflexe, die Berührungsempfindlichkeit und, wenn möglich, die willkürliche Bewegung und die Kraft geprüft. Das Tasten der Fußpulse zeigt, ob die Durchblutung der Beine in Ordnung ist. Ein nicht tastbarer Fußpuls ist beispielsweise ein Hinweis auf eine verletzte Beinarterie. Die Untersuchung des Enddarms mit dem Finger gibt Auskunft über Verletzungen im Becken: Blut am Fingerling ist ein Hinweis auf Verletzung des Enddarms. Lässt sich die Prostata verschieben, könnte die Harnröhre abgerissen sein.

Bildgebende Verfahren. Je nach Ausmaß der Verletzung kommen verschiedene Aufnahmen und Untersuchungen infrage, häufig werden diese auch kombiniert.

  • Röntgenaufnahme des Beckens, als Übersicht und in mehreren Ebenen
  • CT-Aufnahmen vor allem bei Verdacht auf Verletzungen des hinteren Beckenringes, bei Patient*innen mit Mehrfachverletzungen auch kontrastmittelgestützt
  • Notfall-Ultraschalluntersuchung (e-FAST, extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) zum Auffinden von inneren Blutungen in Körperhöhlen (Bauchraum, Pleurahöhle oder Herzbeutel), kombiniert mit einer Untersuchung des Brustkorbs, um einen Pneumothorax nicht zu übersehen
  • Selten ein MRT, vor allem bei Kindern, um sie keiner Strahlenbelastung auszusetzen oder wenn der Bruch im CT nicht gut zu sehen ist
  • Messung der Knochendichte (bei alten Patienten mit "banalen" Stürzen)
  • Urografie, d. h. eine Röntgenkontrastuntersuchung der ableitenden Harnwege bei Verdacht auf Verletzung von Blase, Harnröhre oder Harnleiter.

Differenzialdiagnosen. Beckenprellungen können ähnlich schmerzhaft sein wie Beckenringbrüche. Auszuschließen ist vor allem bei älteren Patient*innen auch die Arthrose.

Behandlung

Konservativ

Die meisten Beckenringbrüche vom Typ A lassen sich konservativ behandeln. Das gilt nicht, wenn Knochenteile stark verschoben sind – diese Beckenringbrüche werden operativ versorgt. Ebenfalls konservativ behandelt werden stabile Typ-B-Brüche wie beispielsweise Open-Book-Verletzungen, bei denen die Symphyse nicht mehr als 1–2 cm auseinanderklafft.

Die konservative Behandlung beinhaltet:

  • Schmerztherapie, z. B. mit nicht-opioiden Schmerzmitteln wie Diclofenac (z. B. Voltaren® oder Diclac®) oder Metamizol (wie z. B. Novalgin®), bei stärkeren Schmerzen auch niedrig-potente Opioide wie Tramadol (z. B. Tramal®) oder hochpotente Opioide wie Oxycodon (z. B. Oxygesic®).
  • Physikalische und medikamentöse Thromboseprophylaxe mit komprimierenden Strümpfen und/oder Heparinspritzen
  • Lymphdrainage zur Behandlung eines Lymphödems
  • Sehr frühe Physiotherapie, zunächst mit passiven Übungen, später kommen Anspannungs- und aktive Übungen dazu
  • Möglichst frühe Mobilisierung mit Gehwagen oder Unterarmgehstützen
  • Vollbelastung ist nach etwa 12 Wochen wieder möglich.

Operativ

Typ-C-Brüche, stark verschobene Typ-A-Brüche und instabile Typ-B-Brüche behandelt die Unfallchirurg*in operativ. Um das Becken wieder zu stabilisieren, werden die Knochenbruchstücke mit Schrauben oder Platten fixiert, manchmal verwendet die Operateur*in dazu auch Zement. Bei sehr starker Verletzung von Weichteilen werden die Knochen auch durch einen Fixateur externe von außen fixiert.

Nach der Operation bekommt die Patient*in eine geeignete Schmerztherapie mit Opioiden oder Nicht-Opioiden sowie für mehrere Wochen eine Thromboseprophylaxe (siehe oben, konservative Therapie). Wie bei der konservativen Behandlung erfolgt auch hier eine frühe Mobilisierung: zunächst mit passiven Übungen, bei denen die Physiotherapeut*in die Gelenke der Patient*in bewegt, dann mit Anspannungsübungen. Wann das Training mit Gehwagen oder Unterarmgehstützen beginnt, hängt von der Art des Bruches ab und wird von der Operateur*in bestimmt. Bis zur 16. Woche nach Operation ist meist Rehasport angesagt, ab dem 5. Monat sind Ausdauersportarten wie Laufen, Radfahren und Schwimmen wieder erlaubt.

Prognose

Typ-A-Brüche heilen unter einer konservativen Behandlung meist folgenlos aus. Bei instabilen Beckenringbrüchen hängen die Heilungserfolge vom Ausmaß des Bruchs und von eventuellen Begleitverletzungen ab. Wurden Nerven geschädigt, bleiben manchmal langfristige Folgen wie Erektionsstörungen oder eine Harninkontinenz zurück.

Ihre Apotheke empfiehlt

Übungen nach dem Beckenringbruch

Ob und wie Sie nach Ihrem Beckenbruch trainieren können, müssen Sie mit der behandelnden Ärzt*in oder Physiotherapeut*in besprechen. Beispiele für mögliche Übungen sind:

  • Beckenboden kräftigen: Legen Sie sich auf den Rücken, Arme und Beine sind entspannt. Spannen Sie nun die Beckenbodenmuskulatur so an, als wollten Sie ihren Harn- und Stuhldrang unterdrücken. Halten Sie die Spannung für etwa 15 Sekunden. 3 Wiederholungen.
  • Becken dehnen. Legen Sie sich auf den Rücken und stellen Sie die Füße nahe am Gesäß auf. Heben Sie das Becken nach oben. Wirbelsäule und Oberschenkel sollen dabei eine möglichst gerade Linie bilden. Spüren Sie die Dehnung im Becken, halten Sie die Position einige Sekunden. 3 Wiederholungen.

Prävention

Stürze vermeiden. Ältere Menschen sind oft von Stürzen bedroht, sei es aufgrund einer Fehlsichtigkeit, einem verminderten Gleichgewichtsgefühl oder durch krankheitsbedingte Einschränkung ihrer Beweglichkeit. Deshalb ist es wichtig, ihre Sturzgefahr zu ermitteln und nötigenfalls ihre Stabilität zu verbessern. Dazu dienen Gehstöcke, Dreibeinstöcke und Rollatoren. Gymnastik, Gleichgewichtsübungen und Bewegungstraining helfen, den Körper und die Reaktionsfähigkeit fit zu halten.

Stolperfallen ausmerzen. Vor allem bei älteren Menschen sind Wohnung und nähere Umgebung gründlich auf mögliche Stolperfallen wie Teppiche oder herumliegende Kabel zu untersuchen diese zu entfernen.

Hüftprotektoren. Bei hoher Sturzgefahr können Hüftprotektoren helfen. Dies sind Hosen, in denen seitlich über dem Hüftknochen Schutzpolster eingenäht sind. Diese Polster können eventuelle Stürze abmildern.

Osteoporose behandeln. Um eine größtmögliche Knochenstabilität zu erhalten ist es wichtig, eine vorliegende Osteoporose zu behandeln.

Beckenschiefstand

Häufigkeit: 4

Beckenschiefstand: Fehlstellung, bei der das Becken im Stehen nicht waagrecht steht, sondern dauerhaft zur Seite gekippt ist. Die Ursachen sind häufig funktionell, z. B. durch Fehlhaltungen und Muskelverspannungen. Dem strukturellen Beckenschiefstand liegt eine echte Beinlängendifferenz zugrunde, sie ist anlagebedingt oder entsteht beispielsweise durch falsch verheilte Knochenbrüche. Eine leichte Schiefstellung des Beckens ist sehr häufig und meist nicht mit Problemen verbunden. Bei ausgeprägterem Beckenschiefstand kann es zu zahlreichen Beschwerden kommen, die von Zähneknirschen über Hüft- und Fußschmerzen bis hin zu starken Rückenschmerzen reichen.

Ein funktioneller Beckenschiefstand wird vor allem mit Physiotherapie behandelt. Bei einer echten Beinlängendifferenz helfen Absatz- oder Schuhsohlenerhöhung. Längenunterschiede von 3 cm machen eine operative Beinverlängerung erforderlich.

Symptome und Leitbeschwerden

  • Rückenschmerzen, Kreuzschmerzen
  • Schmerzen in Schultern und Nacken
  • Schmerzen in Knie und Fuß
  • Schmerzen im Gesäß, Leistenschmerzen
  • Schmerzen im Becken.

Wann in die Arztpraxis

Demnächst, wenn

  • dauerhaft oder immer wieder oben genannte Schmerzen ohne erkennbare Ursache auftauchen.

Die Erkrankung

Das Becken besteht aus den beiden Hüftbeinen und dem Kreuzbein. Die Knochen sind ringförmig angeordnet: hinten sind rechtes und linkes Hüftbein jeweils über die sehr straffen Kreuz-Darmbein-Gelenke (Iliosakralgelenke) mit der Wirbelsäule verbunden, vorne stoßen die Hüftbeine in der sogenannten Symphysenfuge aneinander. Die Hüftgelenkspfanne bildet gemeinsam mit dem Kopf des Oberschenkelknochens das Hüftgelenk.

Das Becken ist sehr stabil, es sorgt für einen sicheren Stand und ermöglicht dem Menschen die aufrechte Haltung und das Gehen. Um das Gewicht des Körpers zu tragen und die Kraft gleichmäßig zu verteilen, muss das Becken annähernd waagrecht stehen. Eine leichte Schiefe können Wirbelsäule, Beine und Füße gut ausgleichen. Bei ausgeprägter Schiefe kommt es zu Schmerzen aufgrund der Fehlhaltung und der Fehlbelastung von Gelenken, Sehnen, Bändern und Muskeln.

Häufigkeit und Ursachen

Fast zwei Drittel aller Erwachsenen haben einen Beckenschiefstand. In den meisten Fällen ist dieser leicht und beträgt nicht mehr als etwa 1 cm. Bei schwereren Beckenschiefständen sind Männer fast doppelt so häufig betroffen wie Frauen.

In vielen Fällen stecken funktionelle Ursachen hinter einem Beckenschiefstand. Dazu gehören beispielsweise einseitige Verspannungen der Muskulatur rund um das Becken wie z. B. der Gesäßmuskeln oder der Muskulatur im Lendenwirbelsäulenbereich. Zu solchen Verspannungen kommt es durch Fehlhaltungen, sehr langes Sitzen oder allgemein Bewegungsmangel. Auch eine angeborene Wirbelsäulenverkrümmung (Skoliose) kann durch die daraus entstehende Fehlhaltung der Wirbelsäule zu einem funktionellen Beckenschiefstand führen (und vice versa: bei nicht behandeltem, ausgeprägtem Beckenschiefstand droht durch den Versuch der Wirbelsäule, die Schiefe auszugleichen, eine sekundäre Skoliose).

Typische strukturelle Ursache eines Beckenschiefstands ist die "echte" Beinlängendifferenz. Echt deshalb, weil das Bein tatsächlich kürzer ist und nicht nur durch ein funktionell schiefstehendes Becken höher steht. Eine geringe Beinlängendifferenz kann der Körper ausgleichen. Ist ein Bein jedoch mehr als etwa 6 mm kürzer, kommt es zu Fehlbelastungen und Schmerzen. Ursachen für eine echte Beinlängendifferenz sind

  • genetische Veranlagung
  • Schädigung von Wachstumszonen (z. B. im Kniebereich) und dadurch Hemmung des Knochenwachstums
  • Gefäßtumoren, die ein Mehrwachstum in Wachstumszonen auslösen und dadurch einen Knochen länger wachsen lassen
  • schlecht verheilte Knochenbrüche
  • Prothesenlockerung nach Hüft-TEP durch Einsinken des Schafts in den Markraum des Oberschenkelknochens
  • Arthrose in Fuß-, Knie- oder Hüftgelenk.

Klinik

Ein schiefes Becken führt zu Fehlhaltungen und Fehlbelastungen, die an der gesamten Wirbelsäule und an den Beinen Schmerzen verursachen können. Oft strahlen die Schmerzen auch aus, zum Beispiel in die Gesäßmuskulatur, in die Leiste oder in den Unterleib.

Komplikationen

Durch die dauerhafte Fehlbelastung anderer Knochen und Gelenke droht die Entwicklung von Skoliose, Hüftgelenksarthrose und Kniegelenksarthrose. Durch die Fehlhaltung der Wirbelsäule werden zudem Bandscheibenvorfälle begünstigt.

Diagnosesicherung

Körperliche Untersuchung. Hierbei untersucht die Orthopäd*in zunächst Wirbelsäule und Becken auf Verkrümmungen und Asymmetrien sowohl im Stehen als auch weit vorneüber gebeugt. Bei Verdacht auf eine Beinlängendifferenz werden die Beine ausgemessen.

Bildgebende Verfahren wie das Röntgen lassen vor allem knöcherne Ursachen für einen Beckenschiefstand erkennen, z. B. eine Skoliose, Arthrosen oder ungleiche Beinknochen. Manche Orthopäd*innen bieten auch die 3D Wirbelsäulenmessung an, bei der sich Statik und Haltung von Becken und Wirbelsäule ohne Röntgenstrahlung ermitteln lassen. Dazu projiziert man Licht auf den Rücken, aus dem ein Computer ein dreidimensionales Bild errechnet. Die Kosten für diese Analyse werden von den gesetzlichen Krankenkassen meist nicht übernommen.

Differenzialdiagnosen. Die Beckenschiefe kann durch die Fehlbelastung anderer Knochen und Gelenke Schmerzen von den Zähnen bis zu den Füßen auslösen. Dementsprechend vielfältig sind die auszuschließenden Diagnosen. Beispiele sind die Hüftgelenksarthrose, der Bandscheibenvorfall oder Blockaden im Kreuz-Darmbein-Gelenk. Bei Schmerzen in Unterbauch und Becken ist auch an Erkrankungen der Harnblase, des Darms oder der inneren Geschlechtsorgane zu denken.

Behandlung

Eine Behandlung ist nur erforderlich, wenn der Beckenschiefstand Probleme bereitet oder wenn die Schiefe so ausgeprägt ist, dass eine Verkrümmung der Wirbelsäule droht. Die Art der Therapie richtet sich nach der Ursache.

Funktioneller Beckenschiefstand

Liegt der Beckenschiefe eine fehlhaltungsbedingte Verspannung oder Verkürzung der Muskulatur zugrunde, hilft die gezielte Physiotherapie. Dabei gilt es, die verspannten Muskeln zu lockern und zu dehnen und die verkümmerten Muskeln der Gegenseite zu trainieren. Ziel ist es, die Fehlhaltung zu beseitigen, den Körper aufzurichten und das Becken dadurch wieder in die Waagrechte zu bringen.

Manchmal kommt es durch Verspannungen auch zu einer mechanischen Blockade des Kreuz-Darmbein-Gelenks. Hier lässt sich das Gelenk häufig durch spezielle Handgriffe der manuellen Therapie wieder richten.

Ist es durch eine Skoliose zu Fehlhaltung und Beckenschiefe gekommen, steht die Behandlung der Wirbelsäulenverkrümmung im Zentrum (mehr dazu siehe Skoliose).

Struktureller Beckenschiefstand

Je nach Ursache und Ausmaß gibt es hier konservative und operative Therapiemöglichkeiten.

Konservative Behandlung. Bei einer Beinlängendifferenz bis zu 1 cm verordnet die Ärzt*in oft orthopädische Schuheinlagen. Nach Anpassung sind Sitz und Nutzen der Einlagen regelmäßig zu kontrollieren. Bei einer Beinlängendifferenz von 1 bis 3 cm ist die Erhöhung des gesamten Schuhs oder des Schuhabsatzes ratsam. Auch hier ist regelmäßig zu prüfen, ob die Maßnahme zum Erfolg führt und nicht etwa eine neue Fehlhaltung provoziert. Größere Differenzen lassen sich durch Einlagen und höhere Absätze nicht mehr behandeln, da die Gefahr des Umknickens zu hoch ist.

Operative Behandlung. Ab einer Beinlängendifferenz von etwa 3 cm kommt eine operative Beinverlängerung infrage. Dabei wird der betroffene Oberschenkel und/oder Unterschenkel durchtrennt. In dieser künstlich geschaffenen Wachstumsfuge wächst nun Knochensubstanz nach und füllt den Spalt. Durch permanenten Zug am Knochen lässt sich die Breite des Spaltes und damit die Menge an neuem Knochen einstellen und so das Bein auf die gewünschte Länge bringen. Der nötige Zug entsteht zum Beispiel mit einem in die Knochen eingebrachten Marknagel, der durch magnetische Impulse von außen langsam teleskopartig ausgefahren wird. Der Spezialnagel wird nach der Beinverlängerung in einem zweiten Eingriff wieder entfernt. Bei der traditionellen Methode kommt der Zug durch einen Knochenspanner (Fixateur externe) zustande, der an von außen in den Knochen eingeführten Drähten und Schrauben befestigt ist.

In beiden Fällen dauert die Behandlung mehrere Monate. Komplikationen sind Infektionen, unvorhergesehener oder ausbleibender Wachstumsverlauf, Knochenbrüche und Thrombosen.

Aufgrund der möglichen Komplikationen und der langen Behandlungsdauer empfehlen manche Ärzt*innen bei Beinlängendifferenz, das längere Bein zu verkürzen. Das zieht allerdings eine Verringerung der Körpergröße nach sich. Operationskomplikationen wie Thrombose oder Infektion sind etwas seltener als bei der Beinverlängerungsoperation, aber ebenfalls möglich.

Prognose

Wie gut sich ein schiefes Becken wieder in die Waagrechte bringen lässt, hängt von der Ursache und der Methode ab. Unbehandelt drohen bei ausgeprägtem Beckenschiefstand Arthrosen und Skoliose.

Ihre Apotheke empfiehlt

Physiotherapie. Bei funktionellem Beckenschiefstand ist es wichtig, die in der Physiotherapie gezeigten Übungen regelmäßig nachzuturnen. Hier zwei Beispiele für das Dehnen und Kräftigen der Hüftmuskulatur:

  • Dehnung im Vierfüßlerstand:
    • In den Vierfüßlerstand gehen, die Knie sind etwa 90° gebeugt, der Unterschenkel liegt locker am Boden.
    • Knie langsam auseinanderführen und Fußsohlen zusammenbringen (wie ein Frosch). Die Unterschenkel drehen sich dabei leicht nach innen.
    • Ganz langsam Becken, Leiste und Gesäß (nicht den Bauch!) herunterhängen lassen bzw. herunterdrücken. Auf diese Weise ist in Hüfte und Oberschenkel schon ein Ziehen zu spüren.
    • Mit jedem Ausatmen langsam tiefer in die Dehnung gehen. Beide Knie 30 Sekunden fest in den Boden drücken, dann wieder entspannen. Weiter Leiste und Becken durchhängen lassen.
    • Mehrfach wiederholen.
    • Vorsichtig die Übung beenden.
  • Dehnung im Stehen: Im Stehen dehnt man die Strukturen des Beckens, indem man ein Bein nach hinten anwinkelt, den Fuß mit der Hand festhält und das Becken nach vorne schiebt.
  • Kräftigung des kürzeren und schwächeren Beins: Hierfür begibt man sich zwischendurch einfach immer wieder in den Einbeinstand, d. h., man stellt sich auf das kürzere Bein und zieht das andere an.

Vorbeugung

Rumpfmuskeln trainieren. Kräftigen Sie Ihre Bauch- und Rückenmuskulatur! Eine starke Rumpfmuskulatur und eine gute Körperhaltung begünstigen auch die korrekte Lage des Beckens.

Richtiges Sitzen. Vermeiden Sie langes Sitzen in einer Stellung und Fehlhaltungen am Schreibtisch. Stehen Sie regelmäßig auf, recken und strecken Sie sich und flechten Sie immer wieder kleine Bewegungsübungen ein. Sorgen Sie für einen ergonomischen Bürostuhl, wenn Sie viel am Schreibtisch sitzen. Alternativen sind Sitzbälle, Knie- oder Wackelstühle.

Entspannungsübungen und Yoga. Lernen Sie Entspannungsübungen wie die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen oder Autogenes Training. Auch Yoga hilft, den Körper zu entspannen und in die richtige Balance zu bringen.

Schwimmen. Ein günstiger Sport ist das Brustschwimmen, denn dabei kommen Becken und Hüfte gleichmäßig in Bewegung.

Coxa vara und Coxa valga

Coxa vara und Coxa valga: Angeborene oder erworbene Fehlstellung des Schenkelhalses zum Schaft des Oberschenkelknochens (veränderter Schenkelhalswinkel). Bei der Coxa vara liegt der Winkel unter 120°, bei der Coxa valga über 140°. Dazwischen liegt die normale Variationsbreite. Nur extreme Varianten sind krankhaft; sie entstehen meist im Kindesalter, z. B. als Folge von Fehlbildungen, wie Hüftdysplasie, Vitamin-D-Mangel (Rachitis), Lähmungen oder Hüftkopfgleiten. Die Störung bleibt oft unbemerkt, führt jedoch manchmal langfristig zu vorzeitigem Gelenkverschleiß. Eine operative Korrektur ist möglich, aber selten erforderlich.

Leitbeschwerden

  • Meist keine
  • Eventuell Hinken oder watschelnder Gang, rasche Ermüdbarkeit beim Gehen
  • Selten Schmerzen in der Leiste oder an der Außenseite der Hüfte bei Belastung.

Die Erkrankung

Häufigste Ursache einer Coxa vara oder Coxa valga ist die unbehandelte Hüftdysplasie. Bei älteren Kindern stehen Erkrankungen wie Morbus Perthes oder Hüftkopfgleiten als Ursache im Vordergrund, nach Abschluss des Wachstums und im höheren Alter Osteoporose, Schenkelhalsbrüche und Hüftkopfnekrosen. Der veränderte Schenkelhalswinkel führt zu einer falschen Belastung von Hüftgelenk und/oder Schenkelhals. Stärkere Abweichungen stören darüber hinaus häufig das Gleichgewicht der Hüftmuskulatur, was seinerseits wiederum oft die Fehlbelastung der Knochen verstärkt. So entsteht manchmal ein Teufelskreis, der nur durch eine Operation zu unterbrechen ist.

Zum Glück sind solche Verlaufsformen selten. Meist spüren die Betroffenen nichts von ihrer Coxa valga oder Coxa vara. Nur manchmal kommt es zu Beschwerden wie Hinken oder Schmerzen bei Belastung. Nehmen die Beschwerden zu, weisen sie möglicherweise auf eine beginnende Hüftgelenksarthrose hin, die häufigste Komplikation einer Schenkelhalsfehlstellung.

Das macht der Arzt

Klinische Hinweise auf eine Coxa valga oder vara und eine eventuell damit verbundene Störung des muskulären Gleichgewichts erhält der Arzt, indem er das Gangbild beurteilt und den Bewegungsumfang des Hüftgelenks prüft. Röntgenaufnahmen sind mit großen Messfehlern behaftet und nur vor geplanten Operationen sinnvoll. Doch ist man in den letzten Jahren mit Korrekturoperationen sehr zurückhaltend geworden. Angezeigt sind sie insbesondere bei einer ausgeprägten Coxa vara; hier lässt sich die drohende Gefahr eines Bruchs abwenden, indem der Schenkelhals durchtrennt, aufgerichtet und fixiert wird (valgisierende Osteotomie). Noch seltener und nur bei ausgeprägten Beschwerden ist eine varisierende Osteotomie erforderlich, die den Schenkelhalswinkel bei einer Coxa valga abflacht.

Bei stärkerem Hinken hilft es oft, die wichtigen Po- und Beckenmuskeln durch Krankengymnastik zu stärken.

Coxitis

Coxitis (Arthritis des Hüftgelenks): Entzündung des Hüftgelenks durch eine Infektion mit Bakterien (septische Coxitis, eitrige Coxitis), als Rheumatoide Arthritis, aktivierte Arthrose (entzündlicher Schub einer Hüftgelenksarthrose) oder Begleitreaktion von hüftgelenksnahen Erkrankungen (z. B. Tumoren). Bei Kindern tritt als häufige Sonderform der Hüftschnupfen (Coxitisfugax) auf, eine vorübergehende Reizung des Hüftgelenks mit unbekannter Ursache. Eine septische Coxitis erfordert eine sofortige Therapie mit Antibiotika und gegebenenfalls operativer Säuberung und Spülung; die anderen Formen lassen sich medikamentös und physikalisch behandeln.

Leitbeschwerden

  • Dauerschmerzen in der Leiste, oft bis zum Knie ziehend
  • Hinken, Schonhaltung mit leichter Beugung und Drehung der Hüfte nach außen, eingeschränkte Beweglichkeit
  • Selten Fieber.

Wann zum Arzt

In den nächsten Wochen, wenn Schmerzen in der Leiste länger als drei Tage anhalten.

Sofort, wenn Schmerzen in der Leiste bei Kindern auftreten oder mit Fieber verbunden sind.

Die Erkrankung

Eine septische Coxitis ist bei Erwachsenen fast immer die Folge von Injektionen in das Gelenk, Operationen oder Verletzungen an der Hüfte (z. B. nach einem Bruch oder einem Gelenksersatz). Dabei gelangen die Bakterien auf direktem Wege in das Gelenk. Vor allem bei kleinen Kindern setzen sich Krankheitskeime jedoch auch über den Blutweg (hämatogen) im Hüftgelenk fest. Unbehandelt führt eine septische Coxitis in jedem Alter innerhalb weniger Wochen zur Zerstörung des Gelenks und letztendlich zur Versteifung. Ähnliche Folgen hat ein Befall der Hüftgelenke im Rahmen einer Rheumatoiden Arthritis, einer Juvenilen Arthritis (Kindlichen) oder Reaktiven Arthritis. Wenn das zerstörte Gelenk nicht versteift, wird es oft instabil (Hüftluxation). Auch ein Vordringen des Hüftkopfs in das Becken (Protrusion) ist nicht selten.

Hüftschnupfen. Die harmloseste und gleichzeitig häufigste Variante einer Coxitis ist der Hüftschnupfen, eine typische Erkrankung im Kleinkindalter. Die Kinder fallen durch plötzliches Hinken auf oder verweigern sogar vollständig das Gehen. Bereits nach wenigen Tagen ist die Erkrankung ohne Behandlung verschwunden.

Weitere Coxitisformen. Weniger gefährlich ist eine rheumatische Coxitis, die oft bei Morbus Bechterew oder reaktiver Arthritis auftritt. Sie wird nur selten chronisch und heilt meist folgenlos. Ebenfalls nicht akut gefährlich, jedoch äußerst schmerzhaft ist die Coxitis als Folge einer aktivierten Arthrose; sie stellt eine akute, entzündliche Zuspitzung der verschleißbedingten Erkrankung dar und tritt oft in wiederholten Schüben auf.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung. Die klinische Diagnose ist oft schwierig, da sich die Beschwerden – Leistenschmerz, Hinken, Einschränkung der Beweglichkeit, Schonhaltung – nicht von anderen Hüfterkrankungen unterscheiden. Wichtige Hinweise ergeben sich manchmal aus Begleitsymptomen wie Fieber bei septischer Coxitis, Rückenschmerzen bei Morbus Bechterew oder Befall weiterer Gelenke bei rheumatoider, Juveniler und Reaktiver Arthritis. In den ersten Tagen nach Beschwerdebeginn helfen oft Ultraschalluntersuchungen, die Ursache zu klären. Einige Zeit später sind auch auf Röntgen- oder CT-Bildern Veränderungen zu finden. Kernspinbilder zeigen v. a. die entzündliche Reaktion der Weichteile. Die Laborbefunde geben oft Hinweise auf eine Infektion oder einen rheumatischen Prozess. Punktiert der Arzt das Gelenk, lassen sich in der Gelenkflüssigkeit gegebenenfalls Bakterien und verschiedene Entzündungszellen nachweisen.

Therapie. Die septische Coxitis bedarf einer sofortigen, durchgreifenden Behandlung. Reichen antibiotische Therapie und Ruhigstellung nicht aus, öffnet der Arzt das Gelenk und entfernt das infizierte Gewebe, gegebenenfalls wird ein Gelenkersatz (Prothese), nötig. Letzteres ist oft auch die Therapie der Wahl bei einer rheumatischen Coxitis, wenn andere Behandlungsmaßnahmen wie Medikamente (NSAR), Krankengymnastik, physikalische Therapie und kleinere operative Eingriffe (z. B. Entfernung der Gelenkinnenhaut, Synovektomie versagen. Ähnliches gilt für die Behandlung der aktivierten Hüftgelenksarthrose, die oft mit konservativer Therapie, z. B. mit Antirheumatika (NSAR) nicht erfolgreich durchzuführen ist.

Selbsthilfe

Bei Hüftschnupfen hilft eine spezielle Lagerung, die Schmerzen zu erleichtern: Beugen Sie dazu das betroffene Bein leicht im Kniegelenk und drehen Sie es leicht nach außen.

Weiterführende Informationen

Hüftgelenksarthrose

Die Hüftgelenksarthrose (Koxarthrose, Coxarthrose) ist ein krankhafter Verschleiß des Hüftgelenks mit Abnutzung und entzündlichen Folgeerscheinungen vor allem des Gelenkknorpels.

Sie entsteht entweder aus unbekannter Ursache (primäre Koxarthrose), durch andere Erkrankungen wie angeborene oder erworbene Fehlstellungen (Coxa valga), oder infolge von Knorpelverletzungen (sekundäre Koxarthrose). Am häufigsten ist die primäre Koxarthrose, die begünstigt wird durch Sport, starkes Übergewicht oder berufliche Überlastung des Gelenks. Bei fortgeschrittener Arthrose ist eine Heilung nicht möglich. Bei dauerhaft starken Schmerzen bleibt nur die künstliche Hüfte (Hüftgelenksendoprothese).

Symptome und Leitbeschwerden

  • Anfangs Steifigkeitsgefühl im Hüftgelenk
  • Schmerzen in der Leiste, oft auch im Gesäß oder Oberschenkel, bis zum Knie ziehend
  • Nächtliche Schmerzen
  • Anlaufschmerzen nach Bewegungsruhe, z. B. morgens nach dem Aufstehen
  • Ermüdungsschmerzen nach längerem Laufen, Stehen oder Arbeiten
  • Einschränkung der Hüftbeweglichkeit: Als erstes sind davon die Innenrotation (das Bein einwärts zum anderen Bein drehen) und die Abduktion (das Bein auswärts schwingen wie ein Hampelmann) betroffen – sowie komplexe Bewegungen wie das Sockenanziehen.

Wann zum Arzt

In den nächsten Wochen, wenn

  • Schmerzen in der Leiste länger als 3 Tage anhalten.

Die Erkrankung

Krankheitsentstehung

Ausgangspunkt der Verschleißerscheinungen ist ein Missverhältnis zwischen belastungsbedingtem Knorpelabrieb und körpereigenen Reparaturmaßnahmen. Deshalb zeigt sich der Zerstörungsprozess zunächst v. a. am Gelenkknorpel und anderen knorpeligen Gelenkstrukturen. Später greifen die Veränderungen auch auf den Knochen über, der direkt unterhalb der Knorpelschicht liegt.

Bei allen Ursachen nimmt der Verschleiß schleichend über Jahrzehnte zu, sodass Gelenkschmerzen und Bewegungseinschränkungen meist erst ab dem 60. Lebensjahr zum Arztbesuch führen. Wenn sich auf den kontinuierlichen Prozess der Knorpel- und Knochenzerstörung entzündliche Reaktionen aufpfropfen, z. B. aufgrund einer Überlastung des Gelenks – etwa bei einem Umzug oder Urlaub –, nehmen die Beschwerden zeitweilig zu. Man spricht in diesem Fall von einer aktivierten Arthrose. Anfällig für Arthrosen sind insbesondere die Gelenke in Schulter, Hand, Hüfte, Knie und Fuß.

Es gibt aber noch einen weiteren Krankheitsmechanismus, nämlich Passungenauigkeiten (Inkongruenzen) zwischen Hüftpfanne und Hüftkopf. Diese Inkongruenzen führen bei bestimmten Bewegungen zu einem "Einrammen" des Hüftkopfs in die Gelenkpfanne und damit über Jahrzehnte zu einer langsam fortschreitenden Abnützung des Gelenks (Impingement). Das Impingement soll für einen Teil der sogenannten "primären" Koxarthrosen verantwortlich sein.

Ausgehend vom Konzept des Impingement, gibt es seit etwa 15 Jahren Operationsmöglichkeiten, die die Inkongruenzen beseitigen und die Gelenkmechanik verbessern. Diese Operationen sind aber nur in den Anfangsstadien der Erkrankung, d. h. bei jungen Patienten zwischen 20 und 40 Jahren sinnvoll. Bereits eingetretene Knorpelschäden lassen sich dadurch nicht mehr beheben. Ob sich damit, wie erhofft, die Entwicklung einer Hüftgelenksarthrose verhindern lässt, werden die nächsten Jahre und Jahrzehnte zeigen.

Sekundäre Koxarthrosen sind meist Folge von angeborenen (z. B. Hüftdysplasie), in der Kindheit nach Hüfterkrankungen erworbenen (Hüftkopfgleiten und Morbus Perthes) oder Folge von unfallbedingten Inkongruenzen von Hüftkopf und Hüftpfanne (z. B. nach Brüchen der Hüftpfanne). Außerdem gehören in weiterem Sinne in diese Gruppe die Hüftkopfnekrosen nach medialer Schenkelhalsfraktur sowie nach unfallbedingter Hüftausrenkung.

Klinik

Die Hüftgelenksarthrose beginnt mit unspezifischen Beschwerden – oft nur einem Gefühl mangelnder Lockerheit im Hüftgelenk oder einem gelegentlichen Ziehen in der Leiste. In diesem Stadium ist der Gelenkknorpel leicht angegriffen, die Hüftmuskulatur verspannt.

Im weiteren Verlauf wechseln Phasen mäßiger Beschwerden mit Phasen, in denen die Schmerzen akut zunehmen. Für Letztere sind Entzündungsreaktionen verantwortlich, die sich z. B. als Folge einer zeitweilig verstärkten Belastung entwickeln (aktivierte Arthrose). Wird der Knorpel weiterhin mechanisch abgerieben und verbraucht, kommt es schließlich zum direkten Kontakt der knöchernen rauen Gelenkanteile. Dies führt oft zu massiven Schmerzen und einem Verlust der Beweglichkeit bis hin zur Versteifung der Hüfte (Ankylose).

Risikofaktoren

Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Koxarthrose klinisch manifest wird und ärztliches Eingreifen erfordert, steigt mit:

  • Zunehmendem Alter
  • Übergewicht
  • Angeborenen oder erworbenen Fehlstellungen im Hüftgelenk
  • Früheren Verletzungen im Hüftgelenk und früheren operativen Eingriffen an der Hüfte
  • Per se kein Risikofaktor ist eine "chronisch" höhere Belastung des Hüftgelenks durch Beruf oder Sport. So sind Briefträger und Langstreckenläufer nicht häufiger von einer Hüftgelenksarthrose betroffen. Ist das Hüftgelenk aber vorgeschädigt, etwa durch eine Gelenkfehlstellung im Kindesalter, beschleunigt eine höhere Belastung im Alltag das Voranschreiten der Koxarthrose.

Komplikationen

Obwohl der Einbau einer künstlichen Hüfte (TEP = Totalendoprothese) eine Standardoperation ist, lassen sich Komplikationen nicht ausschließen, wie die gefürchtete TEP-Luxation: Trotz optimaler Operationstechnik rutscht manchmal der Hüftkopf aus der Pfanne und es kommt zur Auskugelung (Luxation). Die Muskulatur ist dabei durch den Eingriff so stark geschwächt, dass sie den Kopf nicht fest genug in der Pfanne halten kann, insbesondere bei Überkreuzen und Außendrehung der Beine. Plötzliche starke Schmerzen in der Leiste und eine Beinverkürzung wecken beim Arzt den Verdacht auf eine TEP-Luxation; ein Röntgenbild sichert die Diagnose. Um weitere Komplikationen zu vermeiden, ist die sofortige Wiedereinrenkung erforderlich, meist in Narkose. Bei wiederholten Luxationen hilft oft nur eine erneute Operation mit Austausch der Gleitflächen von künstlicher Pfanne und Gelenkkopf.

Eine weitere schwerwiegende Komplikation ist die Prothesen-Infektion. Sie heilt nicht ohne Therapie, da durch die Prothese die Abwehrzellen des Körpers den Infektionsprozess nur teilweise in den Griff bekommen. Nur durch eine aufwendige und viele Wochen dauernde Behandlung kann die Infektion bekämpft werden. Zum Therapiekonzept gehören eine operative Ausräumung des Infektionsherds, Spülungen über Drainagen und eine lang dauernde Antibiotikatherapie. Häufig lässt es sich trotzdem nicht vermeiden, die Prothese zu entfernen. In diesem Fall ist es erforderlich, die entstandene Lücke mit einem Platzhalter aus Kunststoff zu überbrücken. Der Platzhalter verhindert eine Verkürzung des Beins durch den Muskelzug so lange, bis der Patient nach Ausheilen des Infekts einen neuen Gelenkersatz erhält.

Diagnosesicherung

Die genannten Beschwerden und die sich daraus ergebenden schmerzhaften Bewegungseinschränkungen bis hin zum Hinken geben dem Arzt erste Hinweise.

Die Bewegungseinschränkungen lassen sich leicht im Liegen prüfen:

  • Schmerzen bei Drehung des Beins nach außen oder bei Schütteln des Hüftgelenks erhärten den Verdacht auf eine Koxarthrose.
  • Eine Beinverkürzung lässt sich durch Messen der Beinlängen feststellen.

Ferner wird der Arzt die Schmerzlokalisation, -intensität und -auslöser erfragen. Die noch vorhandene Leistungsfähigkeit der Hüfte wird anhand der maximalen Gehstrecke eingeschätzt.

Röntgenaufnahmen der Hüfte ergänzen die klinische Diagnostik. Oft stimmt aber die Heftigkeit der Beschwerden nicht mit der Schwere der im Röntgenbild sichtbaren Arthrose überein. Hier gilt der Grundsatz: Behandelt werden Patienten, nicht Röntgenbilder. Nur in seltenen Fällen ist zur Bestätigung der Diagnose und insbesondere zur Therapieplanung ein CT oder Kernspin erforderlich.

Behandlung

Die Behandlung basiert darauf, Schmerzen zu lindern und die Gelenkbeweglichkeit soweit wie möglich aufrechtzuerhalten. Nur wenn das nicht mehr ausreichend ist, steht die Implantation eines künstlichen Hüftgelenks an.

Konservative Therapie

Dazu zählen:

  • In leichten wie fortgeschrittenen Fällen hilft Physiotherapie. Der Patient lernt, seine Beweglichkeit mit gezielten Übungen im Sinne einer Gang-, Haltungs- und Koordinationsschulung zu verbessern und beteiligte Muskeln zu kräftigen.
  • Physikalische Maßnahmen wie Wärme- oder Kälteanwendungen, Massagen, Elektrotherapie und Bäder ergänzen die Physiotherapie.
  • Gehhilfen, z. B. ein Stock, Unterarmstützen oder ein fahrbarer Gehwagen (Rollator) erhalten die Mobilität im Alltag.
  • Auch orthopädische Einlagen oder Schuhzurichtungen unterstützen die Fortbewegung, z. B. gummigepufferte Absätze, Erhöhungen des Schuhaußenrands oder Erhöhungen der Ferse zum Beinlängenausgleich. Orthopädische Stützapparate (Orthesen) können das Gelenk führen und entlasten.
  • Hilfsmittel. Bei fortgeschrittener Arthrose bringen medizinische Hilfsmittel wie Keilkissen, Sitzerhöhungen (Toilette), Strumpfanzieher oftmals eine große Erleichterung.

Schmerzmittel. Jeder Betroffene laboriert zu Beginn mit Schmerzsalben oder -gelen, stellt aber fest, dass diese kaum helfen. Besser sind oral eingenommene Schmerzmittel in Form von Tabletten, Dragees, Tropfen, Saft oder Zäpfchen, oder Injektionen in Muskel oder Vene. An erster Stelle kommen nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) zum Einsatz, z. B. Diclofenac oder Ibuprofen. Sie wirken nicht nur entzündungshemmend, sondern auch abschwellend und schmerzlindernd. Aufgrund möglicher Wechsel- und Nebenwirkungen, zum Beispiel auf den Magen-Darm-Trakt, sollten sie jedoch nur kurzfristig und möglichst niedrig dosiert zum Einsatz kommen. Eine Ausnahme ist Paracetamol. Es kann bei leichten Schmerzen aufgrund seiner guten Verträglichkeit auch über einen längeren Zeitraum eingenommen werden – oft ist aber seine Wirkung nicht sehr stark. Das Medikament Metamizol ist oft sehr wirksam, aufgrund möglicher schwerer Nebenwirkungen aber nur Mittel der 2. Wahl, so bei akuten Verschlimmerungen der Schmerzen z. B. nach einem Sturz.

Die parallele Einnahme von sog. Cox-2-Hemmern zu einem NSAR kann die die Nebenwirkungen von NSAR mindern, da sich so deren benötigte Dosis senken lässt. Allerdings wird dies mit dem Risiko seltener, aber gravierender Nebenwirkungen am Herz-Kreislauf-System erkauft. Die Anwendung ist deshalb der sorgfältigen Abwägung im Einzelfall vorbehalten.

Sehr starke Schmerzen lassen sich durch Opiate lindern.

Kortison-Injektionen. Injektionen mit Glucocorticoid-Kristallsuspensionen sollen längerfristig schmerzlindernd und entzündungshemmend wirken. Es wird empfohlen, maximal 4 Injektionen jährlich pro Gelenk durchzuführen. Eine kurzfristige Wirkung tritt zwar fast immer ein, ein Langzeiteffekt ist jedoch fraglich – manche Spezialisten vermuten, dass sich das Fortschreiten der Arthrose sogar beschleunigt. Außerdem bergen Kortisonspritzen das Risiko von Nekrosen, wenn nicht der freie Gelenkraum, sondern der Knorpel getroffen wird. Insgesamt sind die Kortison-Injektionen deshalb umstritten.

Medikamente zum Knorpelaufbau. Auch der Nutzen von Medikamenten zum Knorpelaufbau ist fraglich. Allenfalls können Spritzen direkt in das Gelenk die Gleiteigenschaften des erkrankten Gelenks etwas verbessern, so etwa Injektionen mit Hyaluronsäure, einer Substanz, die natürlicherweise im Knorpel vorkommt. Ein positiver Langzeiteffekt ist aber, wie gesagt, nicht sicher belegt. Gleiches gilt für die Wirkstoffe Glucosamin, Oxaceprol und Chondroitin-Sulfat.

Operative Therapie

Frühe gelenkerhaltende Eingriffe. Im Frühstadium der Hüftgelenksarthrose können gelenkerhaltende Operationen die Inkongruenzen im Hüftgelenk beseitigen und so das Fortschreiten der Arthrose aufhalten. Zu diesen Operationen gehören intertrochantäre Osteotomien am Oberschenkelknochen zur Verbesserung der Hüftkopfposition, Becken-Osteotomien zur Korrektur der Hüftpfannenposition, chirurgische Hüftluxationen zur Rundung des Hüftkopfes oder zur Korrektur des Hüftpfannenrandes und arthroskopische Operationen am Hüftgelenk. Diese Operationen werden in der Regel bei Kindern und jungen Erwachsenen durchgeführt. Arzt und Patient müssen die schwierige Frage abwägen, ob eine größere Operation in einem frühen Stadium der Hüftgelenksarthrose Sinn macht, in dem zwar nur wenige oder keine Beschwerden bestehen, aber die Manifestation einer Arthrose womöglich noch verhindert werden kann. Auch können die Langzeiteffekte gelenkerhaltender Operationen im Einzelfall nicht vorhergesagt werden.

Hüft-Totalendoprothese. In der Regel sind Hüftgelenksarthrosepatienten über 60 Jahre alt und der Verschleiß ist bereits weit fortgeschritten. Da sich verbrauchter Knorpel trotz intensiver Forschung bisher nicht ersetzen lässt, kommt nur der Einsatz einer künstlichen Hüfte infrage. In der Regel handelt es sich dabei um eine Hüft-Totalendoprothese (Hüft-TEP), die aus Pfanne und Schaft mit aufsitzendem Kopf besteht.

Oft ist der Anlass für den Einsatz einer Hüft-TEP eine Schenkelhalsfraktur. In diesem Fall ersetzt der Operateur unter bestimmten Umständen lediglich den Schenkelkopf und verzichtet auf den Ersatz der nicht beschädigten Hüftpfanne. Weil aber der ersetzte künstliche (und harte) Hüftkopf über Jahre die Hüftpfanne schädigt und ins Becken durchwandern kann, kommt diese Prothese nur bei alten Patienten mit einer Lebenserwartung von höchstens noch zehn Jahren in Frage.

Wird nur eine Hälfte des Hüftgelenks ausgetauscht, sprechen Mediziner von einer Hemiendoprothese (HEP).

Oberflächenersatzprothese. Eine neuere Entwicklung ist die Oberflächenersatzprothese (Birmingham Hip Resurfacing, BHR, McMinn-Prothese), bei der ebenfalls die Pfanne und der Kopf ersetzt werden. Im Gegensatz zur konventionellen Hüft-TEP wird aber der Schenkelhals nicht abgesägt, sondern nur der eigentliche Hüftkopf zurecht gefräst und durch eine aufzementierte Metallkappe gleichsam überkront. Dieses Verfahren verbreitet sich zunehmend, weil weniger eigener Knochen entfernt werden muss. Sinnvoll ist es für jüngere Patienten, die eine ansonsten gute Knochensubstanz haben. Ob die Langzeitergebnisse dieses Prothesentyps aber gleich gut sind wie diejenigen der konventionellen Hüft-TEPs, steht heute noch nicht fest.

Der Arzt kann die Operation über einen Schnitt von vorne, von hinten oder von der Seite durchführen. In der konventionellen Technik ist der Schnitt 15–20 cm lang, bei minimal-invasiven Verfahren fällt der Hautschnitt mit 6–10 cm wesentlich kleiner aus. Um das künstliche Gelenk im Knochen zu verankern, stehen 2 grundsätzliche Verfahren zur Auswahl:

  • Die zementfreie Implantation mit präziser Einpassung und gegebenenfalls Verschraubung der künstlichen Gelenkanteile
  • Die zementierte Implantation mit Verwendung einer Kittsubstanz (Knochenzement).

Bei älteren Patienten kommen häufiger zementierte Systeme zum Einsatz. Wie zementfreie künstliche Gelenke halten diese bis zu 20 Jahre. Die Prothesen bestehen aus mehreren verschiedenen Metalllegierungen, speziellen Kunststoffen und Hightech-Keramiken.

Ob die Belastung schon wenige Tage nach der Operation möglich ist oder ob eine Teilbelastung von mehreren Wochen unter krankengymnastischer Anleitung notwendig ist, hängt von der Einstellung und Einschätzung des Chirurgen, der Art der Fixierung (zementiert bzw. nicht-zementiert; bei zementierten Prothesen darf früher mobilisiert werden) und der Art des Schnitts ab. Langfristiges Ziel der Operation ist in jedem Fall eine schmerzfreie Beweglichkeit und Belastbarkeit der Hüfte, die es erlaubt, den Alltag zu meistern.

Transplantation von Knorpelgewebe. Ein neuer Therapieansatz ist die Transplantation von gesundem Knorpelgewebe, das die Funktion des geschädigten Knorpels ersetzt. Damit könnte nach Meinung von Experten dem Verschleiß und dem Funktionsverlust des Gelenks erfolgreich entgegengewirkt werden. Bislang wird dieses Verfahren nur von wenigen Spezialisten in Deutschland angewendet. Darüber hinaus eignet sich die Therapie nur für jüngere Patienten, bei denen der Knorpelschaden lokal begrenzt auftritt.

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Was Sie selbst tun können

Regelmäßige Bewegung. Kaum eine Koxarthrose lässt sich "heilen", also ursächlich therapieren – aber alle Koxarthrosen lassen sich in ihrem Fortschreiten verzögern.

Das Wichtigste dazu ist die regelmäßige sportliche Betätigung nach dem Motto: Bewegen ist gut, Belasten ist schlecht. Hervorragend geeignete Sportarten sind z. B. Radfahren, Schwimmen und Wandern. Weniger anzuraten sind dagegen Joggen oder Fußballspielen, da hierbei stoßartige Bewegungen das Hüftgelenk belasten.

Grundsätzlich ist Sport auch bei künstlicher Hüfte sinnvoll. Riskant sind allerdings sportliche Aktivitäten, die mit abrupten Drehbewegungen, häufigem Kreuzen der Beine und vielen Belastungsspitzen verbunden sind – wie Tennis, Ballspiele, Reiten oder alpiner Skilauf: sie erhöhen nämlich die Gefahr einer Auskugelung oder Lockerung des künstlichen Gelenks. Unkritisch dagegen sind Radfahren, Wandern, Schwimmen (Kraulen), Skilanglauf, Gymnastik und Rudern.

Ernährung und Abbau von Übergewicht. Der therapeutische Nutzen einer Beseitigung von Übergewicht zur Linderung von Hüftgelenksbeschwerden ist wissenschaftlich belegt. Was die beste Ernährung betrifft, so profitieren Arthrosepatienten besonders von einer ausgewogenen fleischarmen Kost. Nützlich soll ein hoher Anteil an Fisch sein, da den Omega-3-Fettsäuren eine entzündungshemmende Wirkung zugeschrieben wird; außerdem sollen sie den degenerativen Prozessen an den Gelenken entgegenwirken.

Nahrungsergänzungsmittel. Der Markt bietet vielerlei Nahrungsergänzungsmittel, denen knorpelschützende bzw. die Knorpelregeneration anregende Wirkungen zugeschrieben werden. Sie werden meist in Form von Kapseln eingenommen. Nach einigen Studien sollen Avocado-Soja-Öle, die sich durch einen besonders hohen Gehalt an Omega-3-Fettsäuren auszeichnen, sowie Grünlippmuschelextrakte das Voranschreiten einer Arthrose (im Frühstadium) aufhalten, wenn die Präparate mindestens 3 Monate im Jahr eingenommen werden. Der vorgeblich knorpelregenerierende Effekt des Grünlippmuschelextrakts wird v. a. dem hohen Gehalt an Mangan, Methylsulfonylmethan, Chondroitinsulfat und Glucosaminsulfat zugeschrieben. Wie alle Therapieansätze, die direkt auf den Gelenkknorpel selbst Einfluss nehmen (sollen), haben sie keinen Effekt mehr, wenn der Knorpel bereits stark geschädigt bzw. kaum oder gar nicht mehr vorhanden ist.

Komplementärmedizin

Phytotherapie. Häufig eingesetzte standardisierte Pflanzenextrakte basieren auf Heilpflanzen, die sich v. a. durch stoffwechsel- oder durchblutungsfördernde sowie schmerzlindernde Wirkungen auszeichnen, allen voran Brennnesselblätter, Ackerschachtelhalmkraut und Löwenzahn. In vielen Fällen bietet sich eine längerfristige Anwendung an, z. B. in Form einer Teekur (z. B. Gerner Rheumatee). Ansonsten kommen zur Linderung abnutzungsbedingter Gelenkschmerzen die gleichen Phytotherapeutika in Betracht wie zur Behandlung einer rheumatoiden Arthritis.

Homöopathie. Die Homöopathie nennt neben einer individuell abgestimmten Konstitutionsbehandlung u. a. Causticum, Calcarea phosphorica, Mercurius solubilis, Phosphorus und Sulfur als hilfreich zur Linderung von Gelenkabnutzungsbeschwerden. Bei fortgeschrittenem Gelenkverschleiß und den damit verbundenen Schmerzen und Bewegungsbeeinträchtigungen ist eine Kombination mit anderen Therapieformen angezeigt.

Physikalische Therapie. Wärmeanwendungen wie feucht-warme Umschläge oder erwärmte Heublumensäckchen lindern die Beschwerden im chronischen Stadium. Wegen ihrer muskelentspannenden und durchblutungsfördernden Wirkungen sind auch Vollbäder mit Badezusätzen wie Schwefel, Sole oder Fichtennadeln empfehlenswert.

Bei einer aktivierten Arthrose stehen dagegen Kälteanwendungen wie kalte Umschläge oder Kältepackungen in Form von eis- oder kühlschrankgelagerten Quark- bzw. Moorpackungen im Vordergrund, die mehrmals täglich direkt auf die Hüfte gelegt werden. Besteht eine aktivierte Arthrose, dürfen keine warmen Vollbäder durchgeführt werden.

Akupunktur. Dass Akupunktur Gelenkabnutzungsbeschwerden mindert, gilt inzwischen als gesichert. Ob mit dem Verfahren eine langfristige Besserung erreicht werden kann, ist aber noch offen.

Magnettherapie. Es gibt Hinweise, dass die Magnettherapie den Knorpelaufbau stimuliert bzw. einen knorpelregenierenden Effekt hat. Es kann deshalb einen Versuch wert sein, das Verfahren bereits in einem frühen Stadium in einem mehrwöchigen Therapieintervall einzusetzen, also dann, wenn noch genug Gelenkknorpel vorhanden ist. Nachteilig sind die erheblichen Kosten.

Mind-Body-Therapien. Yoga, Autogenes Training oder die Progressive Muskerelaxation nach Jacobson haben sich – wie bei allen chronischen Schmerzen des Bewegungsapparats – auch zur Linderung von Arthrosebeschwerden bewährt.

Enzymtherapie. Sie ist v. a. eine Option, wenn die Neigung zu häufigen Entzündungen (aktivierte Arthrosen) besteht. Zur Eindämmung der Entzündung wird das Ananasenzym Bromelain in hoher Dosierung einzeln oder in Kombination mit anderen Enzymen (z. B. mit dem Pankreasenzym) in Tabletten- oder Pulverform eingenommen.

Weiterführende Informationen

  • www.leitlinien.net – Stichwortsuche Koxarthrose: Ärztliche Leitlinie zu Diagnostik und Therapie der Hüftgelenksarthrose.
  • www.deutsches-arthrose-forum.de – Nicht kommerzielle, von der Deutschen Arthrose Stiftung unterstützte private Internetseite, Pforzheim: Sehr umfassend und informativ, bietet auch Regionalgruppen und eine Arthrose-Datenbank ("Zugang zum Arthrose Forum"). Wählen Sie über die Rubrik Arthrose-Archiv die Coxarthrose.
  • J. Heisel: Die Endoprothesenschule. Schüling, 2006. Ratgeber zweier Orthopädiechefärzte, bietet guten Überblick.

Hüftkopfgleiten

Hüftkopfgleiten (Epiphyseolysis capitis femoris): Abgleiten der Hüftkopfkappe vom Hals des Oberschenkelknochens im Bereich der Wachstumsfuge ohne Einwirkung von Gewalt. Einer von 10 000 Heranwachsenden ist betroffen, meist in der Frühpubertät, Jungen dreimal so häufig wie Mädchen. In bis zu 80 % der Fälle erkranken beide Hüftgelenke. Eine Operation ist unumgänglich.

Die Erkrankung

Bei Jugendlichen sind die Knochen noch nicht ausgereift, das Längenwachstum findet ausschließlich an den Wachstumsfugen statt. Eine davon befindet sich zwischen Hüftkopf und Schenkelhals. Das Fehlen harten Knochengewebes macht diese Zone zu einem Ort verminderter Belastbarkeit. So kommt es hier manchmal, v. a. zu Beginn eines pubertären Wachstumsschubs, zum Abgleiten des Hüftkopfs vom übrigen Knochen. Als Risikofaktoren gelten hormonelle Einflüsse und insbesondere Scherkräfte auf die Wachstumsfuge, wie sie bei Übergewicht oder im Rahmen von Verletzungen auftreten.

Das Abgleiten kann plötzlich oder, was wesentlich häufiger ist, langsam geschehen. Die akute Form führt zu plötzlichen, starken Schmerzen, Bewegungseinschränkungen im Hüftgelenk und meist vollständiger Belastungsunfähigkeit des Beins, während die langsame Form lange Zeit kaum Beschwerden macht. Oft spüren die betroffenen Jugendlichen nur ein gelegentliches Ziehen in Leiste, Oberschenkel und Knie oder eine rasche Ermüdbarkeit des erkrankten Beins. Häufige Langzeitfolge ist eine vorzeitige Hüftgelenksarthrose.

Das macht der Arzt

Zunächst wird der Arzt das schmerzende Bein untersuchen, um die Erkrankung einzugrenzen und um festzustellen, ob die Hüfte betroffen ist. Wegen der schweren Folgen eines übersehenen Hüftkopfgleitens ist es wichtig, bei allen unklaren Beschwerden im Bereich der Hüfte, des Oberschenkels, aber auch des Knies im betroffenen Alter ein Hüftkopfgleiten auszuschließen. Mit einer Ultraschalluntersuchung ist oft schon ein Abrutschen des Hüftkopfs sichtbar. Lässt sich hier keine Sicherheit gewinnen, klärt Röntgen, im Zweifelsfall auch Kernspin die Diagnose.

Die Behandlung ist wegen der drohenden Arthrose immer operativ. Die akute Form erfordert eine notfallmäßige Operation innerhalb weniger Stunden, um die Durchblutung zu erhalten. Der abgerutschte Hüftkopf wird wieder eingerichtet (reponiert) und dann verschraubt oder mit Drähten gesichert. Da das Leiden oft beidseitig auftritt, ist es meist ratsam, auch die gesunde, d. h. noch beschwerdefreie Hüfte zu operieren. Nach dem Eingriff benutzen die Heranwachsenden für 6–12 Wochen Gehstützen. Bei rechtzeitiger Operation sind die Heilungsaussichten auch bei weit abgerutschten Hüftköpfen sehr gut. Dennoch lassen sich Spätschäden wie eine Arthrose nicht sicher ausschließen.

Hüftkopfnekrose und Morbus Perthes

Hüftkopfnekrose (Femurkopfnekrose): (Teilweises) Absterben des Hüftkopfs mit der Folge einer Arthrose. Weder mit konservativer noch operativer Therapie lässt sich die Erkrankung vollständig ausheilen. Eine Ausnahme ist die Sonderform des Morbus Perthes (juvenile Hüftkopfnekrose, idiopathische kindliche Hüftkopfnekrose) bei Kindern von 3–12 Jahren mit sehr guten Heilungschancen.

Leitbeschwerden

  • Wechselnde Schmerzen in Leiste, eventuell Oberschenkel und Knie
  • Bei Kindern anfangs oft nur gelegentliches Hinken
  • Oft schleichender Beginn.

Wann zum Arzt

In den nächsten Wochen, wenn leichtere Beschwerden länger als 3 Tage anhalten.

Innerhalb von 3 Tagen bei allen akuten Schmerzen in Leiste, Oberschenkel oder Knie sowie bei Beschwerden im Kindesalter.

Die Erkrankung

Die Durchblutung des Hüftkopfs ist oft problematisch. So führen manchmal bereits kleinere Störungen der Blutversorgung, die im Detail nicht geklärt sind, zum teilweisen oder sogar kompletten Absterben des Hüftkopfs (idiopathische Hüftkopfnekrose). Nachgewiesen ist ein erhöhtes Risiko nach Schenkelhalsbrüchen und Hüftluxation, bei Nierenschäden und rheumatischen Erkrankungen wie dem Lupus erythematodes. Alkohol- und Nikotinmissbrauch fördern die Erkrankung ebenso wie eine längere Einnahme von Kortisonpräparaten. Da die Beschwerden unspezifisch sind, bleibt die Hüftkopfnekrose oft lange unerkannt. Sowohl mit als auch ohne Behandlung ist der Verlauf schwer vorauszusagen, da die Krankheit manchmal vollständig zum Stillstand kommt; sie kann aber auch wieder ohne erkennbaren Anlass fortschreiten. Der Endzustand ist häufig eine Hüftgelenksarthrose.

Morbus Perthes. Eine Sonderform der Hüftkopfnekrose ist der Morbus Perthes. Er betrifft Kinder von 3–12 Jahren, meist Jungen, und macht sich anfangs oft lediglich in zeitweiligem Hinken bemerkbar. Schmerzen in Leiste oder Knie folgen meist erst später. Ursache ist wahrscheinlich eine zeitweise ungenügende Blutversorgung während stärkeren Knochenwachstums. Rechtzeitig behandelt, heilt der Morbus Perthes oft folgenlos aus, weil beim Kind abgestorbenes Knochengewebe abgebaut und durch neuen Knochen ersetzt wird. Manchmal verbleibt jedoch eine Deformierung des Hüftkopfs mit der Spätfolge einer Arthrose.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung. Zunächst wird der Arzt das betroffene Bein untersuchen, um die Erkrankung einzugrenzen. Hinken oder Bewegungseinschränkungen lenken den Verdacht auf die Hüfte. Im Röntgenbild zeigen sich typische Veränderungen anfangs oft nur sehr unscheinbar und kaum sichtbar. In diesem Stadium ist eine Verlaufsbeobachtung angezeigt. Ein Kernspin bringt durch weitere Informationen gerade bei unklaren oder fraglichen Befunden Sicherheit bei der Diagnose.

Therapie. Die Behandlung richtet sich nach dem Fortschritt der Erkrankung und den Beschwerden. Bei leichteren Fällen bringen Gehen an Gehstützen, Schmerzmittel, z. B. NSAR, und physikalische Therapiemaßnahmen schon eine deutliche Besserung. Im fortgeschrittenen Stadium kommen gelenkerhaltende Operationen zum Einsatz mit dem Ziel, die Durchblutung des Hüftkopfs zu verbessern. Bei schweren Fällen mit Zerstörung des Gelenks bleibt als letzte Behandlungsmöglichkeit nur eine künstliche Hüfte. Vollständig heilen wird eine Hüftkopfnekrose im Erwachsenenalter nie.

Bei Kindern mit Morbus Perthes genügt oft eine Entlastung mit Orthesen, großen Schienen, die das Bein in leichter Abspreizung halten. Vor allem älteren Kindern hilft jedoch nur eine Operation. Es gibt positive Erfahrungen mit einer hyperbaren Sauerstofftherapie. Allerdings liegen noch nicht genügend aussagefähige Studien vor, die die Wirksamkeit beweisen. Gesetzliche Krankenkassen übernehmen die Kosten oft nicht, private oft nur auf Anfrage.

Hüftluxation und Hüftdysplasie

Hüftluxation (Ausrenkung bzw. Verrenkung des Hüftgelenks): Fehlstellung des Hüftgelenks, bei der sich der Gelenkkopf außerhalb der Pfanne befindet. Die häufigere, angeborene Form führt im Erwachsenenalter zu Arthrose, wenn sie im Kindesalter nicht erkannt und adäquat behandelt wird. Ihr liegt eine Hüftdysplasie zugrunde, eine erblich bedingte Fehlanlage der Hüftgelenkpfanne. Die seltenere traumatische Hüftluxation tritt bei  hüftgesunden Menschen im mittleren Lebensalter nach Unfällen mit erheblicher Krafteinwirkung auf. Unter konservativer oder operativer Therapie heilt sie meist gut aus. Eine dritte, seltene Form ist die lähmungsbedingte Hüftdysplasie. Davon abzugrenzen ist die Hüftluxation bei bestehender Hüft-Totalendoprothese (TEP-Luxation).

Leitbeschwerden

  • Deutlich sichtbares Hinken
  • Meist wenig Schmerzen.

Traumatische Luxation:

  • Stärkste Schmerzen im Gesäß oder in der Leiste
  • Betroffenes Bein meist in der Hüfte gebeugt und bewegungsunfähig.

Wann zum Arzt

In den nächsten Wochen, wenn Schmerzen in der Leiste länger als 3 Tage anhalten oder Hinken auffällt.

Sofort, wenn nach einem Unfall starke Schmerzen in Gesäß oder Leiste bestehen oder bei Kindern Schmerzen in Gesäß oder Leiste auftreten.

Die Erkrankung

Ursache der angeborenen Hüftluxation ist die Hüftdysplasie, eine erblich bedingte Fehlanlage der Hüftgelenkpfanne. Sie betrifft in Mitteleuropa zwei bis drei Kinder auf 100 Geburten, Mädchen viermal häufiger als Jungen. Eine regionale Häufung besteht in Tschechien, Sachsen und Thüringen. Da die Gelenkpfanne zu steil oder klein angelegt ist und den Hüftkopf unzureichend überdeckt, gleitet dieser bei schweren Dysplasien teilweise (Subluxation) oder vollständig (Luxation) aus dem Gelenkbett. Als Folge kommt es im weiteren Verlauf zu einem Fehlwachstum und/oder zu einem vorzeitigen Verschleiß des Hüftgelenks (Hüftgelenksarthrose). Auffällig werden die Kinder manchmal erst, wenn sie bei ihren ersten Gehversuchen hinken – dann ist jedoch die optimale Zeitspanne für eine Erfolg versprechende Frühbehandlung bereits verpasst. Deshalb werden heute möglichst alle Säuglingshüften routinemäßig mit Ultraschall im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen (U3 im Alter von 4–6 Wochen) kontrolliert. Findet sich dabei eine Hüftdysplasie oder -luxation, lässt sich die Fehlbildung durch frühzeitige Therapie meist innerhalb weniger Monate vollständig heilen. Bleibt die Erkrankung jedoch unerkannt, sind die Spätfolgen oft nur durch eine komplizierte Operation oder einen Gelenkersatz zu behandeln.

Die traumatische (verletzungsbedingte) Hüftluxation ist eine Erkrankung im mittleren Lebensalter, in dem der Knochen noch stabil ist. Im höheren Lebensalter bricht bei Verletzungen eher der Schenkelhals. Als Ursache kommen ausschließlich schwere Krafteinwirkungen infrage, z. B. ein Anprall des Knies am Armaturenbrett bei einem Autounfall. Stärkste Schmerzen schon bei kleinsten Bewegungen und eine sichtbare Fehlstellung sind die typischen Symptome. Bei angemessener Behandlung bestehen gute Heilungsaussichten; nur in 10 % der Fälle entwickeln sich Spätfolgen wie ein Absterben des Hüftkopfs (Hüftkopfnekrose) oder eine Arthrose. Als vorübergehende Komplikation kommt es gelegentlich zur Schädigung des Ischiasnervs mit entsprechenden Lähmungserscheinungen.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung. Bei Säuglingen gibt es keine verlässlichen Zeichen einer angeborenen Hüftdysplasie; verdächtig ist allenfalls eine Abspreizhemmung, d. h. eine Hemmung beim Auseinanderfalten der in Knie und Hüfte gebeugten Oberschenkel. Eine rasche und sichere Diagnose ist mit Ultraschall möglich, in seltenen Fällen ergänzt durch eine Röntgenaufnahme, die aber erst nach dem 3. Lebensmonat Veränderungen zeigt.

Therapie beim Säugling. Die Therapie der leichten Hüftdysplasie ist beim kleinen Säugling gleichermaßen einfach wie effektiv: Durch mehrmonatiges Tragen einer Spreizhose wird der Hüftkopf in die Pfanne gedrückt, und das Gelenk wird dadurch zum vollständigen Nachreifen gebracht. Bei älteren Kindern, schweren Hüftfehlbildungen (Dysplasien) und beginnend verrenkten (subluxierten) Hüftgelenken reicht jedoch eine alleinige Abspreizbehandlung nicht aus. In diesen Fällen wird das Gelenk erst eingerenkt, entweder rasch in Kurznarkose oder über 3 Wochen in einem Streckverband (Overheadextension) und anschließend mit Gipsverband, Schienen oder Bandagen ruhig gestellt. Eine völlige Heilung ist dabei nicht gewährleistet. Besteht die Erkrankung unbehandelt bis in das Erwachsenenalter, sind umfangreiche operative Maßnahmen erforderlich. Alle Verfahren haben das Ziel, die Überdeckung des Hüftkopfs zu verbessern. Nur bei völligem Verschleiß ist ein Gelenkersatz (künstliche Hüfte) erforderlich.

Therapie beim Erwachsenen. Die traumatische Luxation beim Erwachsenen verlangt wegen der starken Schmerzen und der Gefahr einer Hüftkopfnekrose (Absterben des Hüftkopfs) eine schnellstmögliche Behandlung. Zu den Erstmaßnahmen zählen Schmerztherapie, schmerzarme Lagerung und provisorische Schienung der verletzten Hüfte. Röntgen und eventuell CT machen die Verrenkung der Hüfte und möglicherweise begleitende Brüche sichtbar. Eine anschließende Einrichtung (Reposition) ist nur in Narkose möglich, da die schmerzbedingte Muskelanspannung jeden Einrichtungsversuch vereitelt. Brüche im Bereich der Gelenkpfanne erfordern meist eine Operation, um Folgeschäden wie verfrühten Gelenkverschleiß zu vermeiden. War die Hüfte lediglich verrenkt, ist nach der Einrenkung ein längerer Krankenhausaufenthalt nicht erforderlich, doch empfiehlt sich eine mehrwöchige Schonung der Hüfte.

Vorsorge

Der einzig sinnvolle Weg, die Zahl der Krankheitsfälle zu reduzieren, ist die konsequente Untersuchung der Neugeborenen, wie es in der U3 in der 4. bis 6. Woche vorgeschrieben ist. Viele Ärzte propagieren eine Vorverlegung der Untersuchung in die ersten Lebenstage, da die Behandlungszeit umso kürzer und die Heilungschancen umso höher sind, je früher die Therapie beginnt. Inzwischen wird mitunter bei Säuglingen bereits im Rahmen der U2 innerhalb der 1. Lebenswoche noch in der Entbindungsklinik eine Hüftsonografie durchgeführt.

Oberschenkelbruch

Oberschenkelbruch (Femurfraktur): Bruch des Oberschenkelknochens, im engeren Sinn des Oberschenkelschafts (Femurschaftfraktur). Die Verletzung entsteht hauptsächlich bei Einwirkung großer Kräfte, z. B. infolge eines Verkehrsunfalls oder Sturzes aus großer Höhe. Bei sofortiger Operation heilt sie meist folgenlos.

Leitbeschwerden

  • Stärkste Schmerzen am Oberschenkel
  • Belastung des Beins nicht möglich
  • Schwellung des Oberschenkels, manchmal auch des Kniegelenks
  • Fast immer von außen sichtbare Fehlstellung des Oberschenkels, oft Verkürzung und Außendrehung des Beins
  • Oft schwere Allgemeinreaktionen, Bewusstlosigkeit, Schock.

Wann zum Arzt

Sofort den Notarzt rufen bei starken Schmerzen oder Fehlstellungen im Oberschenkel nach einem Unfall.

Die Erkrankung

Der Schaft des Oberschenkels ist sehr kräftig ausgebildet und stabil, er bricht daher nur bei großer Krafteinwirkung. Da er gut in die Muskulatur des Oberschenkels eingebettet ist, sind offene Brüche selten; Trümmerbrüche kommen dagegen häufig vor. Meist bestehen zusätzlich schwere bis lebensbedrohliche Begleitverletzungen, insbesondere an Schädel, Bauch und Brust; sie entscheiden über das Schicksal des Patienten. Jedoch führen auch isolierte Oberschenkelbrüche manchmal zu gefährlichen Komplikationen, z. B. starken Blutungen, Thrombosen, Embolien oder Fettembolien (der Embolus besteht hier aus Fett). Nach Überstehen der ersten Tage ist die Prognose recht gut, wenn auch gelegentlich langwierige Infektionen der Markhöhle, Osteomyelitis, auftreten. Langfristig heilen Oberschenkelbrüche meist folgenlos, insbesondere bei jungen Menschen. Ist bei Brüchen am unteren Ende des Oberschenkels (distale Femurfrakturen) die Gelenkfläche des Kniegelenks mit betroffen, bleiben allerdings in 20 % der Fälle Bewegungseinschränkungen zurück. Zudem besteht – wie bei allen Knochenbrüchen mit Gelenkbeteiligung – in etwa gleicher Häufigkeit das Risiko einer frühzeitigen Arthrose.

Das macht der Arzt

Die klinischen Zeichen lenken in Verbindung mit der Vorgeschichte meist schnell den Verdacht auf einen Oberschenkelbruch. Röntgenaufnahmen sichern die Diagnose, manchmal unterstützt durch ein CT.

Als Behandlung ist in der Regel eine sofortige Notfalloperation erforderlich. Stehen allerdings bei lebensbedrohlichen Mehrfachverletzungen dringlichere Eingriffe im Vordergrund, wird der Oberschenkelbruch zunächst nur provisorisch versorgt und erst später definitiv operiert. Diese provisorische Stabilisierung erfolgt meist mit einer äußeren Spannvorrichtung (Fixateur externe); auch offene Brüche werden damit häufig versorgt.

Ansonsten werden Oberschenkelbrüche in der Regel mit einem langen Marknagel stabilisiert, der den Markraum des Schafts über die gesamte Länge ausfüllt und mit Querschrauben gegen Verdrehen und Verschieben gesichert ist. Bei gelenknahen Brüchen und Begleitverletzungen bietet sich als alternative Operationsmethode an, die Knochenfragmente mit einer langen Platte und Schrauben zu verbinden.

Ist der Bruch nicht stark getrümmert, beginnt schon wenige Tage nach der Operation ein Gehtraining an Unterarmgehstützen mit allmählich zunehmender Belastung. Ein Gipsverband ist überflüssig, da die Implantate den Knochen ausreichend stabilisieren. Bei einer Marknagelung ist es üblich, einen Teil der Querschrauben bereits nach 6 bis 12 Wochen zu entfernen. So lässt sich das Körpergewicht nutzen, um die Knochenfragmente einzustauchen und damit die Bruchheilung zu beschleunigen. Der Nagel selbst verbleibt wenigstens 1,5–2 Jahre im Knochen, wird aber oft auch belassen, wenn er keine Beschwerden verursacht. Auch eine Plattenentfernung erfolgt frühestens nach 1,5 Jahren.

Bei Kleinkindern wird ein Oberschenkelbruch in der Regel nicht operiert, sondern in einer Overheadextension (Streckverband) behandelt (siehe Abb). Ab dem 5. Lebensjahr ist jedoch eine operative Stabilisierung erforderlich, entweder mit elastischen Nägeln, die der Chirurg in den Markraum des Knochens einschiebt, oder mittels eines äußeren Spanners (Fixateur externe). Die Kinder können rasch wieder laufen, je nach Bruchform mit Teil- oder sogar Vollbelastung des betroffenen Beins.

Sehnenentzündung am Innenschenkel

Sehnenentzündung am Innenschenkel (Adduktoren-Tendopathie): schmerzhafte Entzündung der Sehnenansätze an der Innenseite des Oberschenkels, meist in der Leiste. Es handelt sich um ein häufiges, oft hartnäckiges Problem bei Fußballern. Entzündungshemmende Medikamente und physiotherapeutische Maßnahmen beschleunigen die Heilung.

Leitbeschwerden

  • Schmerzen an der Innenseite des Oberschenkels zur Leiste hin, oft auch am Sitzknochen
  • Beschwerden besonders während sportlicher Belastung.

Wann zum Arzt

In den nächsten Wochen, wenn die oben genannten Beschwerden länger als einige Tage anhalten.

Die Erkrankung

Im Bereich des Innenschenkels befinden sich die Adduktoren. Besonders beim Fußball, aber auch bei anderen (Ball-)Sportarten sind diese Muskeln hohen Belastungen ausgesetzt, die bei entsprechender Veranlagung zu einer Entzündung der Sehnenansätze führen. Die Erkrankung äußert sich in belastungsabhängigen Leistenschmerzen, wie sie allerdings in ähnlicher Form auch bei nicht muskulären Ursachen auftreten, z. B. bei Wirbelsäulenproblemen oder Hüftgelenksarthrose. Vor allem beginnende Leistenbrüche (weiche Leiste, Sportlerleiste) verursachen oft die gleichen Symptome wie Sehnenansatzentzündungen, da ein Teil der Bauchmuskulatur mit dem Leistenband in Verbindung steht.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung. Durch Betasten der Muskulatur in Ruhe und unter Anspannung ermittelt der Arzt die betroffenen Muskeln oder Sehnen. Oft besteht auch ein tast- und sichtbares Ungleichgewicht zwischen den kräftigen Oberschenkelstreckern und den Adduktoren. Eine weiche Leiste ist ebenfalls schnell durch Abtasten des Leistenrings und durch eine Schmerzauslösung an der betreffenden Stelle nachzuweisen. Ultraschalluntersuchungen lassen manchmal verdickte Sehnenansätze erkennen. Im Zweifelsfall helfen Röntgenbilder bei der Abgrenzung gegen andere Erkrankungen mit ähnlichen Beschwerden.

Therapie. Die Behandlung umfasst v. a. physiotherapeutische Maßnahmen, insbesondere in Form von lokalen Behandlungen, z. B. manueller Therapie, Elektrotherapie und Kälteauflagen sowie von gezieltem Muskeltraining zum Ausgleich des muskulären Ungleichgewichts. Medikamentös sind Schmerzmittel, z. B. NSAR, angezeigt. Die lokale Injektion von Kortisonpräparaten zeigt zwar kurzfristig Wirkung, verstärkt jedoch langfristig die Probleme, da sie die ohnehin geschädigten Sehnenansätze zusätzlich schwächt. Bei chronischem Verlauf ist eine Operation möglich, allerdings mit unsicheren Erfolgsaussichten. Findet sich als Ursache der Beschwerden eine weiche Leiste, also die Vorstufe eines Leistenbruchs, ist dagegen eine Operation das Mittel der Wahl. Gerade Fußballer oder Leichtathleten erreichen damit oft eine vollständige Beschwerdefreiheit.

Selbsthilfe

Schmerzhafte Belastungen zu vermeiden ist eine wichtige Voraussetzung, um die Entzündung zum Abklingen zu bringen. Treten akute Schmerzen auf, lassen sie sich meist gut durch Kühlung, z. B. mit Eisbeuteln oder Kühlpacks, in den Griff bekommen.

Sehnenentzündung und Schleimbeutelentzündung an der Hüfte, schnellende Hüfte

Sehnenentzündung an der Hüfte (Trochantertendinose): Schmerzhafte Erkrankung der Sehnen im Bereich des großen Rollhügels (Trochanter major) an der Außenseite des körpernahen Oberschenkels. Tritt oft auf in Verbindung mit einer Entzündung des über dem Rollhügel liegenden Schleimbeutels (Bursitis trochanterica) oder dem Schnappen eines Sehnenzügels über den Rollhügel (schnellende Hüfte, Schnapphüfte, Coxa saltans). Ursache ist eine mechanische Reizung, z. B. bei (meist sportlicher) Überbelastung, unterschiedlicher Beinlänge oder künstlicher Hüfte. Die Erkrankung lässt sich mit Medikamenten, Krankengymnastik und physikalischen Maßnahmen sowie operativ behandeln, verläuft aber oft hartnäckig.

Leitbeschwerden

  • Schmerzen an der Außenseite des körpernahen Oberschenkels im Bereich des dort tastbaren Knochenvorsprungs, besonders beim Gehen
  • Druckschmerz in diesem Bereich
  • Gelegentlich Schnappen in diesem Bereich.

Wann zum Arzt

In den nächsten Wochen, wenn die oben genannten Beschwerden länger als einige Tage anhalten.

Die Erkrankung

An der Übergangsstelle zwischen schrägem Schenkelhals und geradem Schaft des Oberschenkelknochens befindet sich der große Rollhügel (Trochanter major). An ihm sind mehrere Muskelgruppen mit ihren Sehnen verankert. Um die Biegekräfte des Oberschenkels abzufangen, verläuft an der Außenseite über den großen Rollhügel hinweg ein straffes breites Sehnenband, der Tractus iliotibialis. Die am großen Rollhügel auftretenden Druckkräfte werden von einem Schleimbeutel, der Bursa trochanterica, abgepuffert.

In diesem mechanisch stark belasteten Bereich kommt es oft zu Reizzuständen. Sie äußern sich als schmerzhafte Sehnen[ansatz]entzündung (Insertionstendopathie) oder Schleimbeutelentzündung (Bursitis). Beide Erkrankungen treten meist gemeinsam auf und verursachen die gleichen Beschwerden. Wenn entzündungsbedingte Schwellungen den normalen Gleitvorgang zwischen großem Rollhügel, Tractus ileotibialis und Schleimbeutel stören, resultiert daraus manchmal ein spürbares, eventuell schmerzhaftes Schnappen des Sehnenbands über den großen Rollhügel. Man spricht dann von einer schnellenden Hüfte (Schnapphüfte).

Ursache all dieser Symptome ist eine Fehlbelastung des betroffenen Beins, z. B. durch ein asymmetrisches Gangbild, unterschiedliche Beinlänge, Hüftoperationen oder Überbelastung bei Sport und Arbeit.

Das macht der Arzt

Eine Befragung klärt Art, Ort und Umfang der Beschwerden und grenzt sie gegen andere Hüftsymptome ab, z. B. Leistenschmerz bei Erkrankungen des Hüftgelenks. Durch Abtasten findet der Arzt die typischen druckschmerzhaften Stellen über dem großen Rollhügel, manchmal auch begleitende Schwellungen. Schmerzen bei seitlichem Abspreizen des gestreckten Beins sind ein weiterer, häufiger Befund. Die Diagnose lässt sich durch Ultraschalluntersuchungen sichern, die eine Verdickung von Schleimbeutel und Tractus ileotibialis sowie eventuell Verkalkungen zeigen. Im Kernspin sind die entzündlichen Veränderungen oft ebenfalls zu erkennen, doch bleibt diese Untersuchung unklaren Fällen vorbehalten.

Die Behandlung umfasst die Einnahme von Schmerzmitteln (NSAR), Krankengymnastik, Gehschule, Elektrotherapie, Kälte- oder Wärmeanwendung, Entlastung und Schonung bis zur Beschwerdefreiheit. Neuerdings wird über gute Ergebnisse mit einer Stoßwellentherapie berichtet. Sehr wirksam sind auch Injektionen von örtlichen Betäubungsmitteln oder Kortison in das schmerzende Gewebe.

Ein chronisch entzündeter Schleimbeutel wird chirurgisch entfernt. Bei schnellender Hüfte bringt manchmal nur eine operative Verlängerung des Tractus ileotibialis oder seine Befestigung am großen Rollhügel eine durchgreifende Besserung.

Selbsthilfe

Schmerzhafte Belastungen zu vermeiden ist das A und O der Selbsthilfe. Bei neu aufgetretenen, akuten Beschwerden bringen oft Kälteanwendungen Erleichterung, z. B. in Form von Kühlpacks oder Eisbeuteln. Bei länger anhaltenden Schmerzen helfen dagegen meist Wärmeanwendungen besser, etwa mit einem Heizkissen oder einem Infrarotstrahler.

Vorsorge

Zur Vorsorge tun Sportanfänger gut daran, ihre Sehnen durch langsamen Trainingsaufbau schonend an die neue Belastung zu gewöhnen. Gerade beim Walking, das bei Sport-(wieder)einsteigern sehr beliebt ist, kommt es anfangs häufig zu Sehnenentzündungen an der Hüfte. Lohnend ist außerdem immer die Fahndung nach einer Beinlängendifferenz als mögliche Ursache, da diese problemlos durch eine Absatzerhöhung auszugleichen ist.

Komplementärmedizin

Physikalische Therapie. In der Akutphase können Umschläge mit essigsaurer Tonerde Linderung verschaffen, der man eine entzündungshemmende Wirkung zuschreibt.

Homöopathie. Die Homöopathie empfiehlt als Akutmittel z. B. Arnica, Apis mellifica oder Rhus toxicodendron bzw. eine individuell abgestimmte Konstitutionsbehandlung bei wiederkehrenden Beschwerden.

Akupunktur und Magnettherapie. Wie bei allen überlastungsbedingten Erkrankungen des Bewegungsapparats liegen auch für Schleimbeutelentzündungen positive Erfahrungsberichte über den Einsatz der Akupunktur vor. Gleiches gilt für die Magnettherapie.

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